Нормальное и патологическое - Жорж Кангилем

реабсорбируется в проксимальных канальцах почек и «вымывается» из организма [40, 353]. Этим объясняется, почему отдельные авторы, в частности Пьер Нольф, могут допускать существование нормальной бесконечно малой гликозурии. Если гликозурия не характерна для нормального состояния, то количественным эквивалентом какого физиологического явления оказывается диабетическая гликозурия?

Нам известно, что Клод Бернар проявил свой гений, показав, что в животном организме глюкоза производится самим организмом, а не привозится из растительного царства в качестве «импортного» продукта, поэтому в норме кровь содержит глюкозу, тогда как почки фильтруют глюкозу, препятствуя ее попаданию в кровь, если показатель гликемии достигает определенного порога. Иначе говоря, гликемия является постоянным явлением, не зависящим от приема пищи, в силу чего отсутствие глюкозы в крови оказывается отклонением от нормы, а гликозурия – следствием того, что уровень глюкозы превышает определенное пороговое значение. При диабете патологическим явлением оказывается не гликемия как таковая, но ее повышенный уровень. Гликемия сама по себе – нормальный и постоянный «феномен, характерный для здорового состояния организма» [9, 181]. «Не существует какого-либо патологического модуса гликемии: она образует постоянное состояние организма как в диабете, так и в норме. Однако для нее характерно различие по интенсивности: гликемия, не превышающая 3–4%, не приводит к гликозурии, тогда как превышение этого уровня приводит к гликозурии. Анализируя явление гликемии, невозможно зафиксировать переход от нормального состояния к патологическому, и, пожалуй, именно проблема диабета как нельзя лучше подходит, чтобы показать тесную связь между физиологией и патологией» [9, 132].

Усилия, которые прикладывает Бернар, чтобы проиллюстрировать свой тезис, не производят впечатления избыточных, если мы рассмотрим последний в исторической перспективе. В 1866 году Сигизмунд Жакку, бывший преподавателем на медицинском факультете Парижского университета, в ходе клинического занятия, посвященного диабету, заявил, что гликемия – это непостоянное и патологическое явление, а выработка сахара в печени, согласно работе Фредерика Пэйви, патологическое явление: «Нельзя объяснять диабетическое состояние усилением физиологического процесса, которого не существует. <..> Невозможно рассматривать диабет как усиленное проявление обычного процесса, поскольку при диабете мы наблюдаем выражение процесса, совершенно чуждого нормальной жизни» [57, 826]. В 1883-м всё тот же Жакку, ставший преподавателем внутренней патологии, спорит с Бернаром в Трактате по внутренней патологии, хотя теория последнего и приобрела более прочные основания, чем это было в 1866 году: «Преобразование гликогена в сахар – патологическое или трупное явление» [58, 945].

Если мы стремимся понять смысл и значение утверждения о непрерывности между нормальными и патологическими явлениями, следует помнить, что тезис, на который направлена критика Бернара, допускает качественное различие механизмов жизнедеятельности и ее продуктов при нормальном и патологическом состоянии. Это противостояние лучше всего просматривается в Лекциях о температуре тела у животных: «Вопреки тому, что думали в Античности и продолжают думать некоторые современные практикующие врачи, здоровье и болезнь – это не два различных модуса. Не следует превращать их в два отдельных начала или две сущности, которые борются за организм и делают его сценой, на которой разворачивается эта борьба. На сегодняшний день эта идея устарела. На деле эти два способа бытия различны только по степени: чрезмерность, диспропорция, дисгармония нормальных явлений образуют болезненное состояние. Нет ни одного случая, когда болезнь породила бы новое состояние, спровоцировала бы полную смену декораций, произвела на свет нечто новое и особенное» [8, 391]. Опираясь на эти рассуждения, Бернар приводит пример, который он находит подходящим, чтобы высмеять позицию своих оппонентов. Два итальянских физиолога, Филиппо Луссана и Карло Амброссоли, повторившие его опыты по препарированию симпатической нервной системы и получившие те же результаты, отрицали физиологический характер температуры, возникшей в силу вазодилатации в конкретных органах. Итальянцы воспринимали эту температуру как болезненное явление, которое во всех отношениях отличалось от физиологической, нормальной температуры: вторая возникает при сжигании энергии от продуктов питания, в то время как первая – при сжигании тканей. Как будто сжигание энергии от продуктов питания происходит не в тканях – отвечает Бернар. Полагая, что он с легкостью опроверг гипотезу итальянских ученых, Бернар добавляет: «Физико-химические явления могут иметь место внутри или вовне организма, наблюдаться в здоровье или в болезни, однако никакой из этих факторов не преобразует их по природе. Есть лишь один источник тепла. Будь то камин или продукт питания внутри организма, в качестве источника тепла он тождественен себе. Мы не должны различать физическое тепло и животное тепло, и еще в меньшей степени – патологическое и физиологическое. Болезненная животная температура и физиологическая животная температура различаются только по степени, но не по природе» [8, 394]. Отсюда появляется следующее заключение: «Идеи о борьбе между двумя противоположными действующими силами, об антагонизме между жизнью и смертью, здоровьем и болезнью, грубой материей и живой природой отжили свое. Необходимо повсюду видеть непрерывность между всеми перечисленными явлениями, их едва заметный переход друг в друга и внутреннюю гармонию» [Ibid.].

Упомянутые тексты (Лекции о температуре тела у животных и Трактат по внутренней патологии) особенно иллюстративны, потому что доносят до читателя связь между идеями, которая не затрагивалась в Лекциях о диабете. Идея о непрерывности между нормальным и патологическим непосредственно связана с идеей о непрерывности между жизнью и смертью, органической и неорганической материей. Нет никаких сомнений, что мы обязаны Клоду Бернару устранением некогда общепринятых противопоставлений между минеральным и органическим, растительным и животным. Кроме того, Бернар закрепил общезначимость детерминистского постулата и материальное тождество физико-химических явлений, где бы и в какой бы форме они ни протекали. Бернар не был первым, кто утвердил тождество между продуктами лабораторной и живой химии (эта идея появилась еще в 1828 году, когда Вёлер синтезировал мочевину), но просто-напросто усилил движение в направлении физиологии, которое было инициировано Жан-Батистом Дюма и Юстусом фон Либихом в рамках органической химии [11]. Однако именно Бернар стал первым, кто указал на физиологическое тождество соответствующих друг другу растительных и животных функций. До Клода Бернара считалось, что дыхание растений выступало своего рода изнанкой дыхания животных: растения фиксировали углерод, а животные сжигали его, растения производили синтезы, а животные – разрушали их, пользуясь продуктами этих синтезов и не имея возможности самостоятельно производить их.

Эти понятийные противопоставления отрицались Клодом Бернаром, а открытие гликогенной функции печени стало одним из крупнейших успехов в деле обоснования непрерывности физиологических и патологических явлений.

Мы не будем задаваться вопросом о том, насколько адекватным было представление Клода Бернара о противопоставлении или контрасте и было ли обоснованно рассматривать пару «здоровье – болезнь» в качестве симметричной паре «жизнь – смерть», чтобы на основании отождествления терминов второй пары отождествить термины первой. Нас будет интересовать, что имеет в виду Бернар, когда утверждает единство жизни и смерти. Вопрос о том, был