Актуальные проблемы социальной педиатрии - Валерий Альбицкий

По данным официальной статистической отчетности, отражающей и возросший уровень диагностики, и результаты организационно-управленческих решений, направленных на оптимизацию первичной медико-санитарной помощи подросткам, гинекологическая заболеваемость у девушек-подростков в РФ в первое десятилетие текущего столетия имеет выраженную тенденцию к росту: частота расстройств менструаций с 2001 по 2009 г. у девушек 10–14 лет увеличилась в 1,6 раза (с 8,3 до 13,7 на 1000 соответствующего населения), у 15–17 летних – в 1,8 раза (с 30,2 до 54,3 на 1000).

Это подтверждают и результаты комплексного медико-социального исследования здоровья девушек-подростков Республики Татарстан, проведенного нами в 1990–2000‑х гг. с использованием официальных статистических материалов, данных целевых осмотров и анкетирования девушек подросткового возраста. Так, за 1993–2008 гг. первичная заболеваемость болезнями мочеполовой системы девушек 15–17‑летнего возраста увеличилась с 31,7 до 113,7‰, распространенность данного класса болезней – с 67,3 до 219,7‰. Первичная заболеваемость сальпингитом и оофоритом возросла с 2,5 до 10,1‰, распространенность их в 2008 г. достигла 15,7‰. Распространенность расстройств менструации у данного контингента составииила 8,8‰ в 1993 г., в последние несколько лет стабилизировалась в пределах 30–50‰ (46,8‰ в 2008 г.).

При оценке состояния репродуктивной системы подростков следует помнить, что сведения о заболеваемости по данным обращаемости дают представление о тенденциях, но остаются недостаточно информативными, ведь речь идет о контингенте населения с низкой медицинской активностью. Традиционно наиболее объективными являются результаты специальных профилактических осмотров, корректно проведенных опросов. По их результатам есть все основания констатировать, что частота расстройств менструации среди 10–14‑летних выше в 2 раза, а среди 15–17‑летних – в 4 раза, чем по данным официальной статистики. Аналогичная картина отмечается и по воспалительным заболеваниям (Н. В. Лузан, 1998; Л. В. Полякова, 2000; Э. Н. Мингазова 2002; Ф. Ю. Арутюнян, 2004; Т. И. Садыкова, 2006; Н. И. Макеев и соавт., 2009).

Хотелось бы привлечь внимание и к весьма острой медико-психологической проблеме, характерной для подросткового возраста. Девушки склонны игнорировать симптомы заболеваний, откладывать визит к гинекологу, заниматься самолечением. По нашим данным, по своей инициативе обращаются к гинекологу лишь 18,7 % девушек, а по настоянию близких или направлению других специалистов – всего 3 %, стараются обойти посещение гинеколога при профилактических осмотрах 38,3 % девушек, среди сексуально активных это каждая третья (33,9 %). По данным Ф. Ю. Арутюняна (2004), 26 % девушек-подростков, имеющих гинекологические проблемы, не обращаются к врачу и лечатся самостоятельно.

Основной причиной отказа девушек от обращения к врачу, является стеснительность (В. В. Володина, 2001). По мнению 9 из 10 подростков, для успешной работы с данным контингентом в учреждениях здравоохранения должны находиться гинекологи, имеющие достаточно времени и терпения для приема подростковой группы населения.

Одним из основных направлений диагностики патологии репродуктивной сферы является диспансеризация. Однако по нашим материалам, в рамках проводящихся медицинских осмотров ориентировочно только 1/3 нуждающихся в совете и консультациях девушек решается обратиться с жалобами, а остальные выпадают из поля зрения гинеколога и не получают своевременной квалифицированной помощи. Возможно, отчасти это связано и со сжатостью сроков медицинских осмотров, когда детский или подростковый гинеколог не успевает установить психологический контакт с пациенткой.

Вопросы своевременной обращаемости подростков за медицинской помощью становятся особенно актуальными при раннем начале половой жизни. Характерно, что среди живущих половой жизнью респонденток доля не посетивших гинеколога очень высока и достигает 20,7 %. Эти данные созвучны материалам K. Sedlecki (2001), который определил, что интервал между инициацией сексуальной жизни подростков и гинекологическим обследованием в 31 % составляет от 1 до 3 лет, что дает основание продолжать относить подростков в группу высокого риска по инфекциям, передаваемым половым путем (ИППП), а также по абортам.

Проблема ИППП остается актуальной, хотя и не такой острой, как в 90‑е гг. прошлого века. За последнее десятилетие заболеваемость подростков ведущими ИППП имела выраженную тенденцию к снижению. Однако их уровень все еще остается высоким и довольно стабильным (табл. 21).

Среди девушек 15–17 лет в Республике Татарстан заболеваемость сифилисом в последние 5 лет не превышала 35,0 на 100 тыс. (в 2009 г. – 20,0 на 100 тыс.), а среди девочек до 14 лет – 4,6 на 100 тыс. (в 2009 г. – 1,4). Уровни заболеваемости гонореей среди 15–17‑летних девушек стабилизировались в пределах 56,7–68,8 на 100 тыс., и эти показатели сегодня выше, чем у женщин старше 18 лет (в 2009 г., соответственно, 65,8 на 100 тыс. у 15–17‑летних и 49,7 на 100 тыс. женщин).

Следует еще раз подчеркнуть, что регистрируемая заболеваемость является лишь верхушкой айсберга. Основная ее часть не фиксируется. Приведем следующие наблюдения. В. К. Юрьев (1988), изучив пути обнаружения гонореи у подростков, сделал вывод, что даже больные этим венерическим заболеванием девушки только лишь в 13,6 % случаях сами обращаются к врачу. Н. В. Лузан (1998) при анонимном анкетировании подростков с ИППП установлено, что до обращения к врачу подозревали у себя венерические болезни и занимались самолечением 38,1 % подростков. Поздняя обращаемость к врачу подростков, имеющих гинекологическую патологию, приводит к тому, что у 2/3 пациенток диагностируют запущенные тяжелые формы гинекологических заболеваний (эндометриоз, спаечный процесс в малом тазу, осложненные пороки развития матки и влагалища).

Таблица 21. Распространенность отдельных заболеваний, передаваемых преимущественно половым путем, у подростков 15–17 лет Российской Федерации в 1990–2009 гг. (на 100 тыс. соответствующего населения)

Изучение влияния различных комплексов факторов на заболеваемость подростков ИППП показало, что наиболее значимыми по силе влияния в группе социально-гигиенических факторов являются проживание подростка вне семьи и воспитание в неполной семье; среди факторов образа жизни – отсутствие определенного рода занятий и ранняя алкоголизация подростка; из учебно-воспитательных и психологических факторов – недостаток знаний об ИППП и безразличное отношение партнера; в группе факторов сексуального поведения – количество партнеров более 3 и раннее начало половой жизни.

В большинстве работ указывается на преобладание у подростков смешанных инфекций, что, учитывая небольшой по времени сексуальный анамнез, говорит о неблагоприятном прогнозе. Как показали исследования R. Crosby и соавт. (2000), в течение года 3,1 % сексуально активных юношей и 4,7 % девушек имели по крайней мере одно ИППП. Хламидийная инфекция полового тракта обнаружена у 30,3 % девушек, живущих половой жизнью (K. Sedlecki, 2001). Предикторами последующих ИППП у подростков, которым был поставлен диагноз хламидиоза, гонореи или трихомониаза явились гонорея как начальная инфекция, наличие двух или более половых партнеров и нерегулярное использование контрацептивов (J. D. Fortenberry, 1999).