Чему не учат докторов. Врачебные хитрости - Андрей Соколов

В больнице, поликлинике врач часто может столкнуться с такой ситуацией, когда его мнение противоречит мнению заведующего отделением или мнению профессора, завкафедрой. В этом случае можно пойти по пути наименьшего сопротивления и согласиться с позицией старшего. А можно взять ответственность на себя… с риском получить нагоняй, а может, и выговор, иными словами, рискуя впасть в немилость.

Это весьма сложный выбор, так как на кону оказывается личный комфорт или успех в лечении. При этом часто успех лечения или его снижение будут незаметны для пациента. Но вы-то знаете… А если к тому же вы ошиблись, а старший и опытный коллега прав? А если правы вы?

Возьмем безобидный пример. Отделение больницы. Ребенок температурит. Вы, молодой доктор, еще не вполне уверенный в своих силах, идете советоваться с завотделением. И завотделением рекомендует назначить сульфаниламидный препарат.

А вы знаете, что, по последним исследованиям, это неэффективная тактика, что больному это не поможет, что даже может навредить. Конечно, ни отсутствие помощи, ни вред не будут заметны больному — не столь критична ситуация. Но зачем же делать заведомую ошибку? Вы сообщаете о своем мнении заведующему, он свирепеет и уже теперь приказывает дать лекарство. Вы в шоке, в панике. Доверительно сообщаете о разговоре авторитетному для вас старшему коллеге, мнением и знаниями которого очень дорожите, и слышите в ответ; «Ты прав, но сделай то, что сказал заведующий».

Все. Тупик. Вы в меньшинстве. Вы или рискуете своим положением, а может, и местом, или подвергаете риску пациента. То есть сознательно вредите ему с согласия окружающих коллег. Что делать? Решать вам. В этой книге будут еще и другие вопросы без ответа. Как и в жизни, в вашей работе будет много ситуаций, когда вам нужно будет решать — следовать указаниям старшего или следовать заповеди «не навреди». И чем больше вокруг вас будет проверяющих, инструкций, контролеров и заведующих, тем сложнее вам будет делать этот выбор.

Внимательный доктор, конечно, усмотрит в этом описании явный недостаток в изложении клинической картины. Но сделано это намеренно, так как задача не в том, чтобы выяснить, прав ли заведующий или прав лечащий врач, а чтобы иллюстрировать суть конфликта «больной — инструкция». Так как врач в данном случае пытается исходить из интересов пациента, из заботы о его здоровье. А заведующий исходит из интересов отделения и действует согласно инструкции, так как ее соблюдение означает отсутствие проблем при проверке, а нарушение повлечет дополнительные вопросы от проверяющих, дополнительную нервотрепку для заведующего.

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Элементарный пример — запись в карту или историю болезни. Кто будет читать этот документ кроме вас? Иногда — коллеги, к которым вы направите пациента за консультацией, врач, которому вы передадите больного. И для них нужно писать правду, все как есть, чтобы у коллег была четкая картинка. А еще этот документ будет читать контролер, сверяя ваши назначения, рекомендации с инструкцией, написанной, возможно, 50 лет назад, давно уже нежизнеспособной, но вполне годящейся, чтобы испортить вам жизнь и карьеру. А еще прокурор, если на вас пожалуется больной, а может, и по собственной инициативе. А он в медицине вообще ничего не понимает и будет трактовать любую запятую на свое усмотрение.

И как писать тогда? Если инструкция расходится со здравым смыслом, если давно применяются новые схемы, лекарства, обследования, если за это время изменился не только подход к лечению данной болезни, но и представление о ее патогенезе?

Не потому ли почерк врачей столь неразборчив, чтобы в случае проверки исхитриться и трактовать написанное вовсе не так, как написано, или для того, чтобы контролер и прокурор отложили бумаги в сторону, не разобрав написанное?

6. ПЛАТНО И БЕСПЛАТНО. ЛЕЧЕНИЕ И РЕЗУЛЬТАТ

Часто можно услышать жалобы коллег, работающих в системе ОМС — в больницах, поликлиниках, — что они лечат-лечат, стараются обследуют, иногда хитрят ради пациента, обходя инструкции, а пациент через какое-то время возвращается и выясняется, что он выполнял назначения врача вкривь и вкось либо вовсе не выполнял. А иногда еще и жалобы писал на этого врача.

И я слышал подобные разговоры. И я вполне понимаю отчаяние этих хороших докторов, в чьем профессионализме я ни секунды не сомневаюсь, а в некоторых случаях считаю их своими учителями. При этом я подобных жалоб фактически никогда не слышал от врачей, которые лечат пациентов частным образом или в клиниках с непосредственной оплатой «в кассу». Подозреваю, что проблема именно в этом.

Когда пациент оплачивает услугу непосредственно, он хочет эти деньги «отбить», и это стимулирует его к дисциплинированному выполнению назначений врача. Если же пациент не платит в явном виде, то и назначения врача не имеют для него явной ценности. Конечно, не для всех, конечно, не всегда. Но такая тенденция есть, и об ЭТОМ СТОИТ помнить молодому доктору, и, конечно, как уже упоминалось выше, на самом деле бесплатной медицины не существует и пациент платит за лечение всегда. Просто при ОМС, в больнице, в поликлинике он эти деньги не вынимает из своего кармана. За него это делает государство, изымая из фонда заработной платы платеж в фонд обязательного медицинского страхования, или работодатель, отчисляя деньги по системе добровольного медицинского страхования, создавая работнику соцпакет.

Минимизировать «саботаж» пациента в случае получения им медуслуг по системе ОМС могут помочь советы, приведенные выше, способствующие повышению авторитета врача и требующие дополнительного времени, которого, согласно инструкции, например Б поликлинике, у доктора нет совсем.

И это еще один вопрос без ответа — где найти время врачу в поликлинике, чтобы полноценно поговорить с пациентом?

Ожидание диагноза, болезни, лечения

В платной медицине, когда пациент платит явным образом, доктору или в кассу, часто возникает иная ситуация, провоцирующая доктора к гипердиагностике, к излишнему лечению. Бывает так, что, заплатив, пациент подсознательно настроен лечиться. Это обратная сторона его дисциплинированности и «отрабатывания» средств. Подразумевается, что если у человека все в порядке, если человек здоров, то он должен быть доволен. Но нет. Заплатил — значит, болен. Значит, нужно непременно назначить лечение.