Лекарь Империи 11 - Александр Лиманский

— Отёки генерализованные, практически анасарка. Плюс посмотрите на мочу в катетере — тёмная, концентрированная, её очень мало. Это почки, и они явно на грани отказа, если уже не отказали.

Она осторожно приподняла руку пациентки, показывая мне россыпь мелких красных точек на коже предплечья.

— Петехии. Вот здесь, и здесь, и на груди тоже. Это проблемы со свёртываемостью — либо тромбоцитопения, либо коагулопатия, либо и то, и другое вместе. Три системы минимум, возможно, больше.

Я кивнул, доставая из ящика маркер. Подошёл к стеклянной двери медицинского шкафа и начал писать, превращая прозрачную поверхность в импровизированную доску:

ПЕЧЕНЬ — желтуха, гепатомегалия;

ПОЧКИ — ОПН, отёки, олигурия;

ГЕМОСТАЗ — петехии, геморрагии.

— Что ещё? — спросил я, не оборачиваясь, продолжая держать маркер наготове. — Что мы упускаем?

Несколько секунд никто не отвечал, а потом раздался неуверенный голос Мышкина:

— Я, конечно, не лекарь, и прошу прощения, если скажу глупость, но…

Я повернулся к нему, и инквизитор, который до этого момента стоял у изножья кровати с видом человека, случайно забредшего на чужую территорию, вдруг шагнул ближе к пациентке.

— Вот здесь, на голенях, — он осторожно приподнял край одеяла, обнажая ноги женщины. — Видите эти узелки? Я заметил их ещё три дня назад, когда приходил сюда в первый раз, и подумал, что это старые синяки. Но они до сих пор не прошли, а это странно, правда? Синяки должны менять цвет и рассасываться, а эти как будто застыли.

Я подошёл ближе, наклонился, чтобы рассмотреть то, на что указывал Мышкин, и почувствовал, как у меня внутри что-то ёкнуло. Он был прав — на обеих голенях, симметрично, располагалась россыпь плотных красновато-синюшных узелков размером с горошину, с чёткими краями и характерной текстурой, которая совершенно не походила на обычные гематомы.

— И ещё под ногтями, — добавил Мышкин, беря руку пациентки и показывая мне её пальцы. — Вот, смотрите. Как будто занозы попали, только это не занозы.

Я посмотрел — и действительно увидел тонкие тёмные полоски, расположенные продольно под ногтевыми пластинами.

— Подногтевые геморрагии, — пробормотал я, добавляя это на свою импровизированную доску. — Геморрагии Джейнуэя. Классический признак… впрочем, неважно пока, признак чего именно.

— Двуногий, — шепнул Фырк, который всё это время сидел у меня на плече, притихший и сосредоточенный, — этот инквизитор, оказывается, не такой уж и бестолковый. Заметил то, мимо чего лекари прошли, как мимо пустого места.

Я мысленно согласился с бурундуком — Мышкин был профессиональным наблюдателем, и там, где мы, лекари, искали знакомые паттерны и привычные синдромы, он просто смотрел и видел то, что есть, без предубеждений и шаблонов.

Следующие пятнадцать минут я провёл у постели пациентки, проводя тот самый старомодный клинический осмотр, который в эпоху КТ и МРТ многие считают пережитком прошлого, но который порой может рассказать больше, чем все снимки вместе взятые.

Пальпировал живот — печень выступала из-под рёберной дуги на добрых четыре пальца, плотная и болезненная, а селезёнка, которая в норме вообще не должна прощупываться, была увеличена настолько, что я без труда определил её край.

Перкутировал грудную клетку — в нижних отделах лёгких определялось притупление, говорившее либо о небольшом количестве жидкости, либо об ателектазах. Слушал сердце — и услышал то, что заставило меня нахмуриться: едва уловимый систолический шум на верхушке, настолько тихий, что его легко было пропустить, но он определённо был.

Достал из кармана маленький фонарик и осмотрел глазное дно. То, что я там увидел, мне совсем не понравилось: артерии сетчатки были сужены, вены — полнокровные и извитые, а главное — на периферии виднелись мелкие кровоизлияния, похожие на рассыпанные по снегу красные точки.

К тому времени, когда я закончил, моя доска выглядела внушительно:

ПЕЧЕНЬ — желтуха, гепатомегалия;

ПОЧКИ — ОПН, отёки, олигурия;

ГЕМОСТАЗ — петехии, геморрагии;

СПЛЕНОМЕГАЛИЯ УЗЕЛКИ на голенях;

ПОДНОГТЕВЫЕ геморрагии;

СИСТОЛИЧЕСКИЙ ШУМ — верхушка РЕТИНАЛЬНЫЕ кровоизлияния.

Много симптомов. Слишком много. И они упорно не желали складываться в одну стройную картину, как кусочки пазла из разных коробок.

Или всё-таки желали?

— Двуногий, — прошептал Фырк мне прямо в ухо, и в его голосе я услышал что-то похожее на тревогу, — у меня очень нехорошее предчувствие насчёт всего этого. Очень нехорошее.

У меня тоже.

Я отошёл от кровати и встал перед своей импровизированной доской, чувствуя на себе взгляды всех присутствующих — напряжённые, выжидающие, полные надежды, которую я пока не мог ни подтвердить, ни опровергнуть.

— Итак, давайте разберёмся с тем, что у нас есть, — сказал я, беря в руки маркер. — Официальная версия Ерасова гласит, что всё это — последствия неудачной операции. Сепсис на фоне инфицирования, полиорганная недостаточность как его осложнение. Звучит красиво, не правда ли? Давайте проверим, насколько эта версия соответствует фактам.

Я нарисовал большой знак вопроса рядом со словом «СЕПСИС» и повернулся к Кобрук.

— Анна Витальевна, вы видели материалы дела, включая результаты лабораторных исследований. Скажите мне — какие были посевы крови?

Кобрук нахмурилась, вспоминая, и я видел, как она мысленно перебирает страницы документов, которые наверняка изучила вдоль и поперёк за последние дни.

— Стерильные, — сказала она наконец. — Три посева с интервалом в сутки, все три отрицательные. Роста микрофлоры не обнаружено.

Я поставил жирный минус рядом со знаком вопроса.

— Стерильные посевы при сепсисе, который якобы привёл к полиорганной недостаточности? Теоретически возможно — если пациент получал антибиотики до забора крови, если забор был произведён неправильно, если звёзды сошлись определённым образом. Но практически? При такой тяжести состояния, при таком масштабе поражения — три отрицательных посева подряд? Это крайне маловероятно.

Я перешёл к следующему пункту.

— Хорошо, допустим, посевы нам врут. Тогда должны быть другие признаки сепсиса. ДВС-синдром, например — диссеминированное внутрисосудистое свёртывание, классическое осложнение тяжёлой инфекции. При ДВС сначала образуются микротромбы по всему организму, расходуя факторы свёртывания, а потом начинаются кровотечения, потому что свёртывать кровь уже нечем. Картина могла бы объяснить и почечную недостаточность, и кровоточивость.

Я повернулся к Мышкину.

— Корнелий Фомич, вы изучали материалы дела как следователь. Вы видели коагулограмму?

Мышкин кивнул, и на его лице появилось выражение человека, который честно пытается вспомнить информацию, в которой ничего не понимает.

— Видел. Правда, признаюсь, половину цифр я не понял, но кое-что запомнил. Фибриноген был… кажется, повышен? Да, точно, повышен, и довольно значительно.

— А D-димеры?

— Тоже повышены.

Я покачал головой и поставил ещё один минус.

— Вот здесь версия Ерасова начинает трещать по швам. При классическом ДВС-синдроме фибриноген падает, потому что он расходуется на образование всех этих микротромбов по всему организму.