Познавая боль. История ощущений, эмоций и опыта - Роб Боддис

От боли греческой к боли арабской

Кровопускание как способ лечения боли имеет на удивление долгую историю, с незапамятных времен и до XIX века оно оставалось одним из столпов медицинской практики, а в отдельных случаях применяется и в наши дни. В своей классической форме, предложенной Гиппократом и Галеном, оно считалось основной стратегией лечения, которая соответствовала гуморальным и климатическим представлениям о человеческой анатомии, функционировании организма и болезнях. Темперамент человека (слово темперамент буквально отсылает к определенной смеси гуморов, или жидкостей) зависел от соотношения гуморальных субстанций: меланхолии, или черной желчи (холодное и сухое), желтой желчи, или холеры (теплое и сухое), крови (теплое и влажное) и флегмы (холодное и влажное). Преобладание одной гуморальной субстанции над другими соответствовало одному из четырех типов темперамента — меланхолического, холерического, сангвинического или флегматического. Патологический дисбаланс гуморов считался следствием определенных климатических условий, питания или занятий, которые не сообразуются с темпераментом человека. Возможно, представление о четырех гуморах опиралось на то, что происходит с кровью, когда ее жидкая часть отделяется от клеток, — сейчас этого эффекта достигают, помещая емкость с кровью в центрифугу. Например, «меланхолия» выглядит как темная субстанция на дне пробирки — на самом деле это свернувшаяся кровь. Если все четыре гумора в теле были сбалансированы, то есть жидкости содержались в верных пропорциях по отношению друг к другу, человек был здоров и психически уравновешен. Если же соотношение жидкостей оказывалось нарушено, он болел. В случае переизбытка гуморов в организме (плеторы, то есть полнокровия) баланс можно было восстановить кровопусканием. Одним из признаков этого переизбытка считалась боль. Если проводящие гуморы сосуды вследствие переполненности расширялись и вызывали «чувство напряжения, ломоту или боль», пациенту делали кровопускание — оно приносило облегчение и применялось в числе других способов лечения с учетом возраста, состояния организма и даже времени года[13].

Гален родился в городе Пергам — сейчас это территория Турции — на берегу Эгейского моря в 129 году н. э. и умер около 216 года. Невозможно переоценить то влияние, которое авторитет этого медика оказывал на людей полтора тысячелетия. Его новаторство заключалось в том, что он связал сенсорное восприятие боли с мозгом, то есть с когнитивной переработкой информации, и пришел к выводу, что человек осознает свою боль. В рамках этого общего утверждения он перечислял множество причин возникновения болезненных ощущений, каждая из которых связана с соотношением гуморов и их свойствами в конкретном организме. В этом смысле боль по Галену — явление сенсорное, физическое, неврологическое, когнитивное и аффективное, однако эти термины применительно к его теории анахроничны: он связывал боль с гуморальными свойствами, наличием души в мозге и физической взаимосвязью этих двух сущностей. Одной из причин появления боли он считал воспаление, другой — физическую травму (нарушение целостности). Кроме того, он упоминал о своего рода психосоматической боли — ощущении в какой-либо части тела, не связанном с дисбалансом гуморов, воспалением или телесным повреждением. В представлении Галена между частью тела, на которую оказывается воздействие, и мозгом существует некоторый нервный путь, и боль есть результат передачи мозгу сенсорной информации[14]. Так или иначе, ἄλγος (álgos), λῡ́πη (

Как врачу для диагностики и лечения получить доступ к чужой боли? Как познать ее и разделить с пациентом? В определенной степени Гален допускал, что люди испытывают боль совместно с другими. Кортни Роби называет это «эмпирическим консенсусом»[16]. В то же время Гален считал, что пациент не может выразить болевые ощущения словами или адекватно описать происходящее в собственном теле. Он попытался разграничить описательные категории боли во избежание неточностей, которые мешали понять, что человек чувствует, локализовать боль и определить ее медицинские последствия. Розлин Рей выделяет у Галена четыре общие категории боли: пульсирующая, тягостная (или давящая), тянущая и режущая. В то же время он принимал во внимание множество других типов боли, которые «не требовали объяснения», так как были всем «прекрасно известны»: острая (νυγματώδη), разрывающая, или ноющая (διατείνοντα), агрессивная, или неистовая (σφοδρòν), суровая, или сильная (ἰσχυρòν), жестокая, или невыносимая (βίαιον), постоянная, или непрекращающаяся (συνεχῇ), и периодическая (διαλειποντα). Обилие альтернативных вариантов в переводе свидетельствует о его шероховатостях, однако в том, что касается описания физических характеристик боли, галеновская типология звучит понятно[17]. И все же следует помнить об общих для пациентов и медиков представлениях того времени о причинах возникновения боли (гуморы) и ее лечении (зачастую кровопускание). Так что, несмотря на кажущуюся близость упомянутых характеристик боли к современному восприятию, некоторая дистанция все же нас от них отделяет. Кроме того, за рамками медицины существует целая культура переживания боли, которая воздействует на «эмпирический консенсус». Я еще не раз буду возвращаться к этой культуре.

В несколько видоизмененном виде галеновская традиция сохранилась в работах средневекового персидского ученого Ибн Сины (известного европейцам как Авиценна). В его «Каноне врачебной науки» сконцентрирован опыт Галена, медицинских авторитетов из Индии и Китая, а также культуры, окружавшей самого автора. Эллинистическое влияние в Персии хорошо задокументировано — к началу XI века все доступные греческие медицинские трактаты уже были переведены на арабский[18], так что во времена Ибн Сины уже существовала необходимая формальная терминология на его родном языке. Он писал «Канон» как минимум 10 лет, живя в городах Рей (сейчас входит в Большой Тегеран) и Хамадан (на западе Ирана). Работа была опубликована в 1025 году. До возрождения интереса к грекам в XVI веке в Европе, а для многих и долгое время после этого Ибн Сина оставался главным авторитетом в области медицины, а «Канон врачебной науки» — основным медицинским текстом. В целом Ибн Сина соглашался с Галеном — например, в том, что сигнал о боли поступал в мозг (а не в сердце), однако в последние годы ученые пришли к выводу, что Ибн Сина шире понимал ее причины.