То ли свет, то ли тьма - Рустем Юнусов

– Нельзя сказать, что больной не оказывается внимание, проведено много обследований – выдав всю информацию, говорю я. – У кого по данному клиническому случаю имеются вопросы?

Несмотря на то что все было озвучено, следуют вопросы: что на ЭКГ, какой анализ крови, мочи – это оттого, что студенты еще не способны схватывать информацию на лету, а уж о профессиональной памяти я и не говорю. Если голова опытного квалифицированного доктора как компьютер – он месяцами держит в памяти в деталях информацию о больном, то студент за редким исключением забывает о ней на другой день.

– Непонятно, почему у больной судороги, почему она заторможена? – произносит одна из студенток, словно рассуждая сама с собой.

– Да, судороги, – говорю я, – в своих рассуждениях и догадках вы на правильном пути. Напрягите мозжечок, сопоставьте факты.

Студенты, рассуждая вслух, сопоставляют симптомы, но ничего, что бы шло в актив диагноза, не находят. Они не высказывают даже диагностические версии – боятся показать свою некомпетентность. Подобных больных им еще никогда не приходилось видеть.

– Еще раз все обмозгуйте в течение десяти минут, а затем продолжим обсуждение, – говорю я и покидаю группу; при этом знаю: студенты в диагностическом плане ничего вразумительного не родят – не тот случай. У них еще нет клинического мышления, которое вырабатывается, даже если доктор способный малый, с годами. «Им по одежке нужно протягивать ножки», – думаю я, глядя на них. Над этой больной уже много докторов, и в онкодиспансере, где имеются консультанты-терапевты, и в РКБ ломали головы, но так и не выставили диагноз.

Я покидаю группу еще для того, чтобы студенты на этот раз сообща поломали голову без оглядки на меня, как в игре «Что, где, когда?». При этом, что также пойдет им на пользу, у каждого есть возможности оценить критически свои умственные способности.

– Мы не знаем, что у больной. Нам таких сложных больных обычно не показывают, – отвечают студенты через десять минут.

– Чистосердечное признание – это уже хорошо.

Далее я говорю им о двух синдромах, которые вертятся у меня в голове, и в заключении закидываю удочку:

– Я уже подвел вас к диагностической версии…

– Васкулит, – произносит с умными глазами молчаливый, сосредоточенный студент.

– Сообразил, молодец.

– А вот профессор Сметнев пишет, что для того, чтобы поставить диагноз «системный васкулит», нужно как минимум из пяти три больших синдрома, – возражает, держа перед собой учебник, один из студентов.

У него черные, зачесанные назад волосы, небольшая голова на длинной тонкой шее, мелкие черты лица, с круглыми линзами очки. Студенты его кличут Очкарик. Несмотря на то, что он молод, спина его согнута в дугу, колени подогнуты, и невольно, глядя на него, думаешь: «Ничего, что грудь вогнута, зато спина колесом». Это оттого, что он заучился, не знает свежего воздуха, не поднимает от книжек головы. В настоящее время среди студентов это редкий тип. Таких студентов про себя я называю «книжник». Читает он медицинской литературы много и не знает других радостей жизни, черпает информацию из книг, журналов, Интернета и верит всему. И эта часто противоречивая информация так перемешалась в его голове, что получилась каша, которую ему не расхлебать одному. Я ему говорю:

– Наша задача поставить диагноз на самом раннем этапе заболевания, когда еще нет значительной функциональной недостаточности органов и систем, а когда появятся три синдрома, нам трудно уже будет сдержать прогрессирование болезни.

– Вызовем плотника, – неудачно сострил один из студентов.

– Зачем? – спросил его «книжник».

– Чтобы плотник сколотил ящик.

Слова студента вызывают оживление в группе.

– То, что у больной васкулит – это всего лишь правдоподобная версия. Вполне возможно, что он осложнил другое заболевание, которое еще скрыто от нас.

Далее я объясняю студентам, что такое первичный и вторичный васкулит, а в перерыве вновь иду к больной – в истории болезни не оказалось выписки из онкологического диспансера.

Больная держит выписку в целлофановом пакете под подушкой. Меня прежде всего интересуют посевы крови и жидкости из брюшной полости и нет ли у больной лямблий в желчном пузыре. Ведь если мы выставим диагноз «васкулит» и назначим преднизолон, то скрытая инфекция на фоне гормонов вспыхнет, и нам это пламя уже не погасить!

В онкодиспансере ответственно подошли к обследованию больной и написали подробную выписку. Посевы крови на стерильность были отрицательные. Исследование желчи не проводили, зато взяли на посев жидкость из брюшной полости. При этом был высеян стафилококк, но не обычный, а метициллинрезистентный. У него отсутствует чувствительность ко многим антибиотикам. Обнаружение стафилококка в жидкости из брюшной полости – это ключик к диагнозу, но в онкодиспансере этим ключиком почему-то не воспользовались.

– Вы докторам говорили, что у вас из жидкости, полученной из брюшной полости, высеян стафилококк? – спрашиваю я больную.

– А никто и не спрашивал.

– Ну, вы же сами медик, работаете старшей медсестрой, должны понимать, что к чему.

– Какой же я медик, получаю-отпускаю лекарства да воюю с сестрами и санитарками.

– Вы выписку докторам показывали?

– Лечащему врачу. Он бегло ее при мне прочитал и тут же вернул, а больше никто не спрашивал.

В дальнейшем, чтобы выяснить, нет ли у больной ложной кисты поджелудочной железы, хирурги ввели в брюшную полость гибкий зонд, пропунктировали обе полости, которые оказались и не полостями – их симулировали спайки, взяли из них на анализ жидкость, но в ней ферментов поджелудочной железы не нашли. Таким образом был снят диагноз о ложной кисте поджелудочной железы.

Мы же со студентами решили, что больная на работе «подцепила» стафилококк, произошло заражение крови, которое осложнилось вторичным васкулитом. Клинику определял васкулит, а корень болезни не был виден. Особенностью случая было то, что стафилококк был высеян не из крови, а из жидкости, скопившейся в брюшной полости.

Написали мы в историю болезни свое заключение, назначили должную терапию. Хирурги нас поблагодарили, особенно за то, что сложную, непрофильную для них больную мы рекомендовали перевести в терапию.

Но скоро у нас сказка сказывается, да долго дело делается. Заведующий кардиоревматологическим отделением стал косо посматривать на меня. У нас перевести сложную больную из отделения в отделение – проблема. Вот если бы она была престижной пациенткой или бизнес-леди, тогда бы другое дело. А так заведующий кардиоревматологическим отделением ознакомился с нашим заключением, встал в позу и написал в истории болезни, что больной следует еще раз переповторить большой перечень исследований.

Хирурги ко мне! Чтобы довести вопрос до логического конца, я иду к шефу. У него большой административный ресурс: все схвачено – вплоть до того, что и дочка министра здравоохранения под его руководством сделала диссертацию.