Федиатрия-2. Как не залечить ребенка - Фёдор Сергеевич Катасонов

существуют не очень обширные списки «красных флагов» – симптомов, требующих незамедлительного обращения к врачу. После этого угрозу определяет врач. И здесь есть, конечно, пространство для ловушки: врач может запугать родителя, чтобы добиться большей послушности. До сих пор фразы «у вас может быть пневмония», «он может умереть», «если не полечить, будут осложнения» и т. д. звучат несравненно чаще, чем реально случаются такие угрозы. От плохого врача эта книжка не защитит, к сожалению, но она подскажет, какие вопросы надо задавать врачу, чтобы убедиться, что угроза действительно есть. Еще более надежный вариант – искать современных молодых врачей, читающих по-английски. Разумеется, это проще делать в частных клиниках, если на это есть ресурсы.

Страдание – это снижение качества жизни: боль, зуд, жжение, дискомфорт, лихорадка, любой мучающий симптом. Кроме того, сюда можно отнести множество психологических симптомов: депрессия, бессонница, снижение самооценки, снижение концентрации и так далее. Это относится ко всем возрастам, но в большей степени к детям. Взрослый сам решит, как ему поступать с качеством жизни, а вот ребенка по умолчанию не надо оставлять в страдании. Кроме того, при многих заболеваниях это вообще единственный критерий для лечения. То есть если у заболевания нет симптомов, которые мешают жить, очень часто правильным будет не вмешиваться. Причина вмешательства – не заболевание само по себе, а только страдание, которое оно причиняет. Разумеется, как я уже сказал, это не касается состояний, которые помимо страдания несут угрозу.

Неполноценность – это ощущение пациента несоответствия какому-то важному для него образу. Оно приводит к потребности в улучшении, которую удовлетворяют любые виды косметических вмешательств. Мне видится, что неполноценность – адекватная причина для вмешательства только у взрослых. Конечно, бывает, что неполноценность приносит страдания самому ребенку, например в случае школьного буллинга из-за внешности. Но довольно часто эта неполноценность существует только в головах родителей, и ребенок ее не ощущает. Это в основном родинки, гемангиомы, контагиозный моллюск, папилломы и бородавки. И здесь у меня позиция очень четкая: никакой родительский невроз не может оправдать выполнение над ребенком ненужной манипуляции. Возможно, когда ребенок подрастет, этот самый элемент внешности, который раздражает родителя, станет модным или еще почему-то важным. Зачем мы без запроса ребенка этого лишаем?

Короче, в педиатрии неполноценность мы уберем[20], и останется только два критерия.

Как оценивать потребность? Все показатели в моей формуле бинарные, то есть могут быть 0 (нет) или 1 (есть). Если есть хотя бы один из легальных поводов вмешаться – угроза или страдание, – мы оцениваем потребность как 1, а если нет ни одной, то как 0. Тогда формула выглядит так:

Назначение = (Показания – Противопоказания) × Потребность

Если потребность равна нулю (нет ни угрозы, ни страдания), то назначение равно нулю (то есть ничего назначать не надо).

Но и этого недостаточно! Есть ситуации, когда потребность есть, показания сходятся с диагнозом, противопоказаний у ребенка нет, а препарат все равно назначать не надо.

Тут проще привести пример. Если вы заглянете в инструкцию одного из самых популярных российских препаратов «от ОРВИ», то увидите:

Показания:

• профилактика и лечение гриппа и других острых респираторных вирусных инфекций у взрослых и детей от 3 лет;

• лечение герпеса у взрослых.

Противопоказания:

• повышенная чувствительность к компонентам препарата;

• дефицит лактазы, непереносимость лактозы, глюкозо-галактозная мальабсорбция;

• беременность;

• период грудного вскармливания;

• возраст до 3 лет.

Представьте, что у вас есть этот препарат и есть ребенок 7 лет, который страдает от ОРВИ: у него сопли, кашель, лихорадка и головная боль, например. Потребность есть, показания есть, противопоказаний нет. А назначать все равно не надо, ведь это известный «фуфломицин» – то есть препарат, не имеющий доказанной эффективности и/или безопасности. Пациент, принимающий этот препарат, становится жертвой обмана фармкомпании и некомпетентности врача. В лучшем случае этот препарат не поможет, в худшем – навредит.

Для того, чтобы довести формулу до состояния, когда мы с помощью нее можем принять адекватное решение, надо добавить еще одну переменную – доказанную эффективность и безопасность. Это громоздко, поэтому я назову ее просто полезность. Самый легкий и грубый способ проверки этого параметра – поиск лекарства в «Расстрельном спискепрепаратов»[21]. Если препарат в нем содержится, он сразу получает 0 и обнуляет всю формулу, то есть назначение не требуется. Если его нет, то дальше вам помогут интернет или вторая часть этой книги, в которой я расскажу, какие препараты сегодня применяются при определенных заболеваниях, а какие – нет. Какие параметры позволяют сразу вычеркнуть препараты, а насчет чего надо поспрашивать врача.

Итак, окончательная и готовая к использованию формула выглядит так:

Назначение = (Показания – Противопоказания) × Потребность × Полезность

Кстати, а что значит (Показания – Противопоказания)? Как это посчитать для формулы? Напомню, все показатели бинарны: есть показания/противопоказания – 1, нет показаний/противопоказаний – 0.

У этого уравнения всего три решения. Если назначение равно 1, оно нужно (даем ребенку лекарство); если 0 – нет; а если -1, то оно по определению в этой ситуации не показано (в обоих случаях не даем).

Давайте разберем, как это применять на практике.

Если у нас есть показания (1), нет противопоказаний (0), есть потребность (1), мы знаем, что препарат полезный (1), то:

Назначение = (1–0) × 1 × 1 = 1, то есть нужно давать

И это единственный вариант решения уравнения, при котором назначение нужно! Во всех остальных случаях от вмешательства лучше воздержаться.

Если у нас есть показания (1), есть противопоказания (1), есть потребность (1) и препарат полезный (1), то:

Назначение = (1–1) × 1 × 1 = 0, то есть не нужно давать

Если нет показаний (0), но есть противопоказания (1), то назначение автоматически становится отрицательным:

Назначение = (0–1) × 1 × 1 = –1, то есть давать нельзя

Другие варианты, уверен, вы сможете проверить сами. Например, вы сами можете вычислить оправдано ли назначение, если полезность доказана, показания есть, противопоказаний нет и потребности тоже нет (напомню, это значит, что нет угрозы и ребенок не страдает).

Назначение = (… – …) × … × … = …, то есть ……………… давать

Я надеюсь, что все это выглядит не очень сложно. Чуть позже я попробую представить эту придуманную мной формулу в виде алгоритма, если цифры и знаки математических операций усыпляют вас или вызывают нервный тик.

Глава 4. А важен ли диагноз?

Если вы достаточно внимательно прочитали предыдущую главу, то могли подметить еще одно поле неопределенности для родителя: как определить показания? Обычно это диагнозы или состояния, а значит, для определения показаний нужна диагностика.

Это действительно так. Диагноз – важный фактор лечения, на качество которого родители, как будто, не могут повлиять. Ведь именно в этом и состоит отличие врача от обывателя: врач умеет диагностировать. По крайней мере, так думают пациенты.

Насколько