Что не так в здравоохранении? Мифы. Проблемы. Решения - Генри Минцберг

Другой распространенный миф связан с тем, что спрос на медицинские услуги невозможно удовлетворить: если объем предоставляемых услуг будет расти, увеличится и потребление. Не знаю, как вы, а я не считаю поход к врачу приятным занятием (хотя люблю иногда поболтать с моим терапевтом). Только представьте: ожидание в приемной, потом какие-нибудь шприцы или, чего доброго, осмотр простаты – нет уж, благодарю. Да и в больницу попадать не хотелось бы. «Медицинские процедуры – это не горячие пирожки. Люди не выстраиваются в очередь, горя желанием пройти операцию по пересадке сердца просто потому, что она уже оплачена» (Р. Эванс, Университет Британской Колумбии, цит. по [CHSRF, 2001]).

Сколько человек, любой ценой стремящихся избежать контактов с врачом, приходится на одного ипохондрика? Да и тот 90-летний житель Ванкувера, в принципе, прав. Поставьте себя на его место (на беговой дорожке): для него это действительно вопрос заботы о здоровье, а не прихоть. То есть проблема связана не с возможным избыточным спросом на медицинский сервис, а с вполне обоснованной потребностью в услугах, которые не всем доступны, так как никто не желает за них платить. (В виде исключения можно упомянуть склонность врачей, особенно в США, назначать проведение слишком большого числа анализов, в связи с чем возникает немало судебных разбирательств.)

Разумеется, нужно обсудить не только спрос, но и предложение.

Дайте врачу достаточно времени, назначьте цену за процедуры – и он быстренько найдет у пациента кучу болезней, требующих немедленного лечения. Или предоставьте больницам право расширять площади – и они обязательно отыщут новых клиентов. Но так ли это плохо? Только если дополнительные услуги на самом деле не нужны или, что еще хуже, ведут к диагностированию состояний, которые лучше вообще не лечить^[8].

Каковы же последствия? Все довольно просто: здравоохранение подвергается давлению и со стороны государства, и со стороны рынка, на него влияют и спрос, и предложение. В результате многие пользователи вполне справедливо ощущают, что не получают необходимых им услуг или получают их недостаточно быстро, не того качества или не полностью.

Повсеместное нормирование

Нормирование – запрещенное слово в здравоохранении. Правительство Канады прилагает массу усилий, чтобы ненароком не произнести «это слово на букву н» и уж тем более не принять решений, указывающих на стремление регламентировать предоставление услуг. При этом нормирование – неотъемлемая часть здравоохранения, всегда и везде. К примеру, ночная медсестра вынуждена решать, к какому из пациентов бежать в первую очередь при одновременном включении тревожного сигнала монитора; доктор должен определить, кому первому из нуждающихся провести пересадку почки; органы здравоохранения устанавливают возрастной рубеж, перейдя который, пациенты не имеют права бесплатно получать некоторые дорогостоящие процедуры. Придется либо лимитировать возможные услуги, либо предоставлять их всем без исключения. И это вряд ли вероятно, если только вы не Майкл Джексон, – но посмотрите, что с ним случилось^[9].

Бывает, медицина наносит ответный удар. Некий хирург позвонил директору своей больницы и описал проблему: «Сердце для пересадки у меня есть, пациент есть, операционная готова. А бюджета нет». И что же делать руководителю, у которого тоже, между прочим, есть сердце? В этой ситуации нормирование становится игрой в мяч: можно же просто отфутболить проблему кому-нибудь еще. Это недостаток «системы» или мы не справляемся с принятием серьезных решений, даже отказываемся их принимать?

Давайте поговорим об основных примерах административного вмешательства с целью преодоления так называемых провалов системы здравоохранения: героических руководителях; административном инжиниринге; категоризации и классификации, превращении сложных протоколов лечения в товар, расчетах показателей; ужесточении конкуренции; управлении здравоохранением как обычным бизнесом. Берусь утверждать, что многое из этого и привело к вопиющим провалам.