Почему не дышит нос. Насморк, искривление носовой перегородки, гайморит – как правильно лечить - Ксения Эльдаровна Клименко

результате острого синусита, когда пациент отказывается от назначенного врачом лечения, прерывает прием антибиотиков раньше времени или занимается самолечением. Переходу острой формы инфекции в хроническую может способствовать и ряд других факторов:

• аллергия (об этом подробнее в соответствующем разделе);

• анатомические особенности носа, способствующие нарушению вентиляции пазух (искривление перегородки носа, наличие клеток решетчатого лабиринта, суживающих соустья, раздутые воздухом средние раковины – конхобуллез и другие);

• формирование устойчивых форм бактерий – так называемых биопленок;

• сбой местного иммунитета и движения ресничек слизистой оболочки;

• бронхиальная астма и непереносимость аспирина – часто сопутствуют полипозной форме синусита;

• наличие новообразований (опухолей), препятствующих оттоку из пазух;

• наличие системных заболеваний, при которых воспаляется слизистая оболочка верхних дыхательных путей (гранулематоз Вегенера, муковисцидоз, саркоидоз и другие). Обычно подозрение на системное заболевание вызывает отсутствие эффекта от консервативного лечения синусита, а подтверждают диагноз результаты биопсии слизистой оболочки носа;

• курение значительно ослабляет работу слизистой оболочки носа – еще одна причина бросить курить;

• гормональные нарушения (при беременности) и нарушения работы иммунитета;

• заболевания зубов верхней челюсти и стоматологические процедуры.

Важно: если у вашего ребенка хронический насморк (в том числе аллергический), необходимо исключить достаточно редкое, но опасное заболевание – муковисцидоз. Для этого необходимо провести потовую пробу в специальной лаборатории.

Для подтверждения хронической формы синусита проводят компьютерную томографию пазух (устойчивая аббревиатура КТ ОНП) и эндоскопию полости носа. По результатам компьютерной томографии можно определить степень воспаления пазух, увидеть полипы, кисты, инородное тело, грибковые массы в пазухах, оценить, работают соустья или нет, установить состояние зубов и многое другое, что вместе с данными осмотра, сбором жалоб и анамнеза определит наиболее верную тактику лечения.

Очень важно при этом выяснить, есть ли у пациента в пазухах полипы. Если нет, то можно сказать, что пациент – счастливчик. Хронический риносинусит полностью вылечивается в большинстве случаев, если не антибиотиками, то с помощью современной малоинвазивной операции – эндоскопической хирургии носа и пазух (функциональная эндоскопическая риносинусохирургия). Однако наличие полипов говорит о том, что у пациента имеется особая, более выраженная форма хронического синусита, лечение которой не всегда бывает успешным и имеет свои особенности. О полипах носа подробнее поговорим в следующей главе.

Раньше врачи считали, что при хроническом воспалении источник инфекции скрывается в необратимо измененной слизистой оболочке, и совершенно не брали в расчет естественные соустья пазух. При хроническом гайморите они проводили радикальную операцию наружным доступом, полностью удаляли слизистую оболочку пазухи, оставляя почти обнаженную кость, и делали дополнительно отверстие между полостью носа и пазухой для улучшения вентиляции. Однако это не только не улучшало вентиляцию пазухи, а зачастую полностью выводило ее из строя. Более того, при наружном разрезе зачастую повреждались веточки тройничного нерва, что приводило к развитию хронического болевого синдрома в области вмешательства. А если дело касалось лобной пазухи, то зачастую сама операция приводила к еще большему рубцеванию (закупориванию) соустья и развитию еще более выраженного воспаления.

Сегодня такой крайне травматичный подход признан несовременным. На смену радикальным пришла эра щадящих эндоскопических операций, когда с помощью микрокамеры (эндоскопа) и специальных инструментов врач оперирует нос и пазухи не через наружный доступ, а через естественные отверстия: он расширяет соустья пораженных пазух, через которые удаляет патологическое (болезненное) содержимое и при этом оставляет даже сильно воспаленную слизистую оболочку нетронутой. Иными словами, просто восстанавливает нормальные условия для вентиляции и дренирования пазух. В результате их функционирование полностью нормализуется, а слизистая оболочка, казалось, измененная необратимо, полностью приходит в нормальный вид! То же самое происходит и с носовыми раковинами: при устранении причины заболевания они самостоятельно приходят в норму!

Конечно, эндоскопические операции на пазухах технически намного сложнее, чем радикальные, и требуют от врача долгого обучения, досконального знания анатомии и виртуозного владения эндоскопами и эндоскопическими инструментами. Ведь грубо выполненная эндоскопическая операция может привести как минимум к образованию спаек, а в худшем случае – к развитию осложнений из-за повреждения органов, которые находятся в тесной близости с носом и пазухами.

Глава 3. Полипы в носу

В школьные годы я увлекалась орнитологией и проводила не одну неделю в лесах, на болотах, в горах или на равнинах, изучая обитающих там птиц в составе биологической экспедиции «Всемирного общества охраны природы». С собой у меня всегда был внушительных размеров бинокль, но, проводя учет птиц, я пользовалась им редко – мое тренированное музыкальным образованием ухо определяло вид той или иной птицы по ее голосу. Так и сегодня: я часто угадываю диагноз по голосу пациента еще до того, как приступаю к осмотру. Впрочем, не нужно иметь абсолютный слух, чтобы определить пациента с полипами в носу – его гнусавый голос ни с чем не спутаешь.

Полипы в носу – это не что иное, как особая форма хронического синусита, при котором в носу и пазухах на фоне воспаления начинают расти полипы – доброкачественные выросты слизистой оболочки, напоминающие медузу. Это полипозный риносинусит или, как еще говорят лор-врачи, назальный полипоз. Ученые всего мира до сих пор ищут причину, по которой вдруг ни с того ни сего у человека в носу начинают расти полипы, препятствуя обонянию, дыханию, вызывая постоянные выделения из носа и невероятно снижая качество жизни. У одних пациентов проблемы с носом были всю их сознательную жизнь, и они даже не помнят, когда дышали свободно. Другие могут назвать точную дату, когда на фоне полного здоровья вдруг начались проблемы с носом. Да и протекает полипозный риносинусит по-разному. У одних – очень активно, и, несмотря на множество операций, полипы вырастают вновь и вновь. У других, напротив, одно лишь консервативное лечение практически полностью избавляет от проблемы.

Вопрос: могут ли полипы переродиться в рак?

Ответ: полипы – доброкачественные образования и в рак не перерождаются. Однако вместе с полипами в носу могут расти и доброкачественные, и злокачественные опухоли, которые из-за полипов можно сразу не разглядеть. Например, инвертированная папиллома носа – доброкачественная опухоль – может быть окружена полипами и скрываться за ними, и если ее полностью не удалить, может перерасти в рак. Но большинство опухолей можно заподозрить по КТ ОНП, несмотря на полипы.

Существует множество теорий развития полипозного риносинусита, однако ни одна из них не объясняет точный механизм его развития. Отвечая пациентам, почему у них возникли полипы, я опираюсь на принятые в мире представления и даю простое объяснение этому заболеванию: оно вызвано сбоем местного иммунитета, когда нос начинает абсолютно безобидные компоненты вдыхаемого воздуха воспринимать как чужеродные. В результате возникает выраженное воспаление, которое