Нормальное и патологическое - Жорж Кангилем

статье Айви в меньшей степени связан со сведениями, относящимися к классической статистике, чем с той непосредственностью, с какой автор подмечает проблематичность совпадения физиологической и статистической нормы. Состояние «физиологического изобилия» (the healthful condition [в работе Айви]) определяется как состояние равновесия функций, которые настолько интегрированы друг в друга, что обеспечивают субъекту определенную степень безопасности, способность к сопротивлению в критическом положении или напряженной ситуации. Нормальное состояние функции определяется ее вмешательством в работу других функций. Однако можно ли возразить на это, что в силу самого факта их взаимной интегрированности большинство функций так или иначе вмешиваются в работу друг друга? Если же нам следует думать, что функция нормальна, покуда она не нарушает – не приводит в ненормальное состояние – другую функцию, не изменили ли мы тем самым постановку вопроса? Так или иначе сопоставление физиологических понятий с понятием статистически определенной нормы (состояние 68% испытуемых в однородной группе) выявляет неспособность этого последнего решить проблему патологии. Тот факт, что дряхлый старик демонстрирует наличие функций, которые также представлены у 68% индивидов его возраста, не дает основание охарактеризовать его как нормального, поскольку физиологическая нормальность определяется некоторым резервом прочности, гарантирующим осуществление функций. На деле старение выражается как раз в сокращении этого резерва. В конечном счете анализ Айви интересен, поскольку, основываясь уже на других примерах, подтверждает недостаточность – часто признававшуюся и до него, – статистического анализа в случаях, когда необходимо решить, что нормально или ненормально для конкретного индивида.

Необходимость ограничить и придать гибкость понятию статистической нормы посредством опыта, который физиолог приобретает, наблюдая за изменчивостью функций, выявляется в статье Джона Райла The Meaning of Normal [Значение нормального] (1947) [50]. Автор, профессор социальной медицины в Оксфорде, ставит перед собой задачу установить, что некоторые индивидуальные отклонения от физиологических норм не выступают признаками патологии. Физиологическая изменчивость нормальна: она необходима для адаптации, а следовательно, выживания. Автор обследовал сто здоровых студентов, не болеющих диспепсией, и замерил у них кислотность желудка. Он установил, что в 10% случаев испытуемые демонстрировали то, что можно было бы рассматривать как повышенную кислотность желудка, другими словами, патологию, которая наблюдается в случаях язвы двенадцатиперстной кишки, тогда как 4% показали полную ахлоргидрию, симптом, до того момента считавшийся признаком пернициозной анемии. Автор полагает, что любые физиологические процессы, поддающиеся измерению, могут демонстрировать аналогичную изменчивость; что они могут быть наглядно представлены посредством кривой Гаусса; что для нужд медицины следует трактовать понятие нормального в пределах, определяемых стандартным отклонением от медианы. Но не существует никакого явного водораздела между врожденными физиологическими отклонениями, совместимыми со здоровьем, и приобретенными морфологическими изменениями, которые представляются симптомами болезни. Строго говоря, можно полагать, что сильное физиологическое отклонение от средней величины образует или способствует возникновению предрасположенности к возникновению той или иной патологии.

Джон Райл перечисляет следующие виды медицинской деятельности, в каждом из которых понятие «хорошо осмысленного нормального» отвечает какой-то потребности: 1) определить патологическое; 2) определить уровень осуществления функции, которого необходимо достичь при лечении или реабилитации; 3) отобрать медицинский персонал; 4) выявить предрасположенность к заболеваниям. Важно отметить, что три последних потребности из этого перечня касаются качества экспертизы, компетенций и риска смерти [пациента].

Наконец, Райл выделяет две разновидности изменений нормы, или отклонений от нее, которые могут быть расценены как ненормальные ввиду ряда решений практического порядка: изменения, затрагивающие конкретного индивида с течением времени, и изменения, в конкретный момент наблюдаемые у различных индивидов, принадлежащих одному виду. Каждая из этих разновидностей изменения сущностно необходима для выживания. Адаптационность зависит от изменчивости. Но изучение адаптационности всегда должно быть вписано в соответствующий контекст: недостаточно проводить измерения и тесты в лаборатории, нужно изучать физическую и социальную среду, питание, режим и условия труда, экономическое положение и образование различных классов, ведь, поскольку нормальное рассматривается как признак пригодности [к жизни в социуме] и адаптационности, необходимо всегда задаваться вопросом, зачем и почему следует определять критерии адаптируемости и пригодности к чему бы то ни было. Рассмотрим пример: Райл приводит результаты исследования, касающегося толщины щитовидной железы у детей в возрасте от 11 до 15 лет в регионах, где строго дозировалось содержание йода в питьевой воде. Нормальным считается такой размер железы, которую нельзя нащупать. Пальпируемая железа свидетельствует о дефиците определенных минералов. Однако поскольку лишь у немногих детей с пальпируемой щитовидной железой в конечном итоге развивается зоб, можно утверждать, что клинически наблюдаемая гиперплазия выражает скорее продвинутую степень адаптации, нежели раннюю стадию болезни. Учитывая, что щитовидная железа исландцев всегда обладает уменьшенными пропорциями, тогда как в Китае есть регионы, где 60% жителей страдают зобом, напрашивается вывод, что вполне можно говорить о национальном эталоне нормальности. Резюмируем сказанное: чтобы определить нормальное, необходимо задействовать понятия равновесия и адаптируемости, учесть внешнюю среду и работу, которую выполняет либо организм в целом, либо его части.

Только что изложенное исследование представляет интерес и не вызывает нареканий с точки зрения методологии, приводя к выводу, что первостепенна врачебная экспертиза, а не количественные измерения в строгом смысле этого слова.

При разговоре о человеческих нормах следует признать, что они определяются скорее на основании возможности организма действовать в конкретной социальной ситуации, а не на основании функций организма, рассматриваемого как механизм, связанный со своей физической средой. Форма и функции человеческого тела выражают не только условия жизни в среде, но образ жизни в социально адаптированной среде. В нашем Эссе мы учли наблюдения, которые позволили нам предположить, что при определении органических норм человека следует учитывать факт тесного переплетения между природой и культурой, существующий в силу психосоматической взаимосвязи [51]. На момент написания Эссе эти наши выводы могли показаться опрометчивыми. Тем не менее прямо сейчас развитие и углубление психосоматической и психосоциальной медицины, особенно в англосаксонских странах, скорее подтверждает эти выводы. Так, известный специалист в области социальной психологии Отто Клайнберг в своем исследовании, посвященном напряженности в международных отношениях [52], выделил психосоматические и психосоциальные причины различных реакций и расстройств, приводящих к, по-видимому, долговременным изменениям органических постоянных. Систолическое давление у китайцев, индусов и филиппинцев в среднем на 15–30 единиц ниже, чем у американцев. Тем не менее среднее систолическое давление американцев, которые долгие годы жили в Китае, демонстрирует падение со 118 до 109. Кроме того, в 1920–1930-е годы гипертония крайне редко наблюдалась в Китае. Клайнберг цитирует речь американского врача, прокомментировавшего это явление, хотя и расценивает ее как «чрезмерно упрощенную»: «Если провести в Китае достаточно много времени, то обретаемое принятие окружающей действительности поспособствует снижению общего давления. Напротив, китайцы, живущие в Америке, научаются выражению протеста, из-за чего их давление поднимается». Предположение о том, что Мао Цзэдун изменил это положение вещей, вовсе не