Медицина для умных. Современные аспекты доказательной медицины для думающих пациентов - Алексей Дмитриевич Парамонов

6) вы стали быстро терять в весе без очевидной причины;

7) осиплость возникла у маленького ребенка в возрасте до года.

Нос

Нос имеет настолько сложное строение, что далеко не все врачи могут похвастать доскональным знанием его анатомии. Для лор-врачей, которые специализируются на хирургии носа, даже проводят специальные курсы, где обучают нюансам анатомии носа, а среди ученых мира все еще идут споры по классификации тех или иных носовых структур. Дело осложняется еще и тем, что внутренняя структура носа, в частности решетчатые пазухи, у каждого человека уникальна: не бывает двух идентичных носов.

На первый взгляд строение носа не кажется слишком сложным. Он состоит из носовой полости, через которую циркулирует вдыхаемый и выдыхаемый воздух, и околоносовых пазух (или, как раньше говорили, придаточных пазух носа) – полостей в костях, окружающих нос.

Полость носа разделена перегородкой на две части: правую и левую. Многие знают, что это и есть та самая перегородка, которая у большинства людей искривлена и может мешать дыханию. Но о ней мы поговорим в соответствующей главе. Поступая через ноздри, воздух встречает препятствия в виде так называемых носовых раковин – по три с каждой стороны. Носовые раковины – это что-то вроде мягких валиков, которые идут вдоль дна носа, располагаясь один над другим.

Внизу находится самая большая нижняя носовая раковина, над ней – средняя, а еще выше – верхняя. Бывает еще и наивысшая раковина, но она присутствует не у всех. Все раковины отвечают за направление и регулирование скорости воздушных потоков, или, как говорят специалисты, аэродинамику носа. Самая важная раковина, которая напрямую влияет на то, как мы дышим, – нижняя. Именно она первая видна при осмотре носа, и по ее цвету, форме и размеру в большинстве случаев можно сразу оценить, здоров нос или нет. В отличие от нижней, средняя и верхняя раковины напрямую не воздействуют на наше дыхание, однако проводят другую не менее важную и сложную работу, регулируя поступление воздуха в околоносовые пазухи за счет разницы давления (градиента).

Вокруг носовой полости находятся пазухи, или, как стали в последнее время выражаться медики, синусы. Большинство пациентов знает о гайморовой пазухе, но это лишь одна из четырех парных пазух, расположенных в носу. Гайморова пазуха, или, на профессиональном языке, верхнечелюстная, – это самая крупная пазуха человека. Помимо нее, у каждого или почти каждого из нас имеются еще лобная пазуха, которая находится на уровне бровей, решетчатые пазухи – множество воздушных полостей между орбитами (глазами) на уровне переносицы и, наконец, клиновидная пазуха (ее еще называют основной пазухой), расположенная в самой дальней части носа над носоглоткой. Все эти пазухи парные и расположены справа и слева, всего их восемь.

Если в пазухах возникает воспаление, то говорят, что возник синусит – общее название воспаления пазух. Но если хотят уточнить, в какой именно пазухе возникло воспаление, то добавляют это уточнение: фронтальный синусит (или фронтит), верхнечелюстной синусит (или гайморит), воспаление клиновидной пазухи – сфеноидит, воспаление в решетчатых пазухах – этмоидит.

Околоносовые пазухи наполнены воздухом и сообщаются с полостью носа посредством специальных отверстий, или каналов – соустий. Именно через них происходит обмен воздухом между полостью носа и пазухой (мы говорим – вентиляция) и отток (или дренирование) слизистого отделяемого, которое непрерывно образуется слизистой оболочкой, выстилающей пазухи словно покрывало.

Анатомия носа

Слизистая оболочка работает благодаря микроскопическим ресничкам, которые, колеблясь со скоростью 20 колебаний в минуту, гонят слизь в нужном направлении. Реснички не обманешь – их невозможно заставить гнать слизь в другом направлении, их движения всегда направлены в сторону соустья пазухи. Этот процесс врачи называют «мукоцилиарный клиренс».

Но если соустье по каким-то причинам закрылось (например, из-за отека или полипа), пазуха быстро наполняется слизью, там селятся бактерии и развивается воспаление – синусит. Вот почему при лечении синусита важно восстановить функцию естественного соустья консервативным или хирургическим путем. Формирование искусственного отверстия в пазухе, как это делали когда-то, никак не повлияет на ее выздоровление. Бывает, что сами реснички перестают работать или вовсе теряются (а именно их чаще всего поражают вирусы), и тогда события развиваются по похожему сценарию.

Но столь сложное строение носа – вовсе не шутка природы, чтобы запутать лор-врачей. Этот сложный механизм под названием «нос» создан для выполнения множества разноплановых задач, благодаря которым поддерживается здоровье нашего организма.

Существует гипотеза, что околоносовые пазухи облегчают вес черепа, обеспечивая человеку возможность прямохождения.

Нос согревает, очищает поступающий в легкие воздух, придает нашему голосу индивидуальный оттенок, борется с микробами или возникшей инфекцией, обеспечивает обоняние, вкус и даже правильную работу легких. Не зря нос, как и горло, называют входными воротами для инфекций: через него за сутки проходит около 20 тысяч литров воздуха, который содержит множество микробов, аллергенов, частиц пыли и других чужеродных веществ. Именно через нос наш организм атакуют многие микробы, но его защитные механизмы весьма успешно отражают эти атаки.

Рассмотрим главные функции носа.

Самая важная его задача – создать сопротивление воздушной струе. Если сравнить дыхание через рот и через нос, то через нос воздух проходит словно с усилием. Но именно так и должно быть. Сопротивление замедляет воздушный поток, чтобы согреть его и очистить, создает условия для правильной работы диафрагмы и обеспечивает правильную скорость газообмена в легких. Это сопротивление создают в первую очередь нижние раковины, которые увеличиваются или уменьшаются в размерах при определенных условиях.

Здоровый нос способен увлажнить и мгновенно нагреть воздух с 5 до 34 °С, и происходит это в основном благодаря нижним раковинам. Вот почему современный подход при хирургии носа требует сохранения нижних раковин во что бы то ни стало. Ведь их частичное или полное удаление (нижняя конхотомия), что раньше было в порядке вещей при лечении хронического насморка, приводит, помимо других проблем, еще и к нарушению согревающей функции носа (на этой теме мы остановимся в соответствующей главе).

Хотя правая и левая половины носа разделены перегородкой, их работа является согласованной. В медицине такое отношение между структурами называют реципрокным. Многие этого не замечают, но правая и левая половины носа обычно пропускают воздух неравномерно – одна лучше, другая хуже, и примерно раз в 2–4 часа они меняются ролями. Этот процесс называется «носовой цикл». Предполагают, что это происходит для того, чтобы одна половина носа «отдохнула». И действительно, в той половине, которая хуже дышит, даже биение ресничек слизистой замедляется или вовсе прекращается. И это тоже благодаря нижним раковинам. Для большинства