Лекарь Империи 9 - Александр Лиманский

Вероника еще спала, свернувшись клубочком под одеялом и что-то бормоча во сне. Я тихо выскользнул из постели, стараясь ее не разбудить.

Быстрый душ — ледяная вода на лицо, чтобы проснуться окончательно. Кофе — двойной, черный, горький как лекарство. Бутерброд с сыром, проглоченный на ходу — топливо для организма, не более.

На улице было солнечно, но обманчиво холодно. Осень показывала свой характер — ночные заморозки, утренний иней на траве, пронизывающий до костей ветер.

Дорога до больницы заняла пятнадцать минут быстрым шагом, холодный воздух прочистил голову и окончательно прогнал остатки сна. Я снова был готов к бою.

С каждым шагом по гулким коридорам больницы я просыпался окончательно. Человек во мне, жаждущий сна и покоя, уступал место лекарю. Мозг, отдохнувший за ночь, заработал с привычной, холодной четкостью, выстраивая план на день.

В реанимации меня уже ждали. Дежурная смена — Кашин, Валентина Петровна, молоденькая ординаторша Катя.

— Илья Григорьевич! — она улыбнулась мне почти тепло. — Как хорошо, что вы пришли. Нужно обсудить план дальнейшего лечения.

— Доброе утро, — кивнул я. — Давайте сначала пациента посмотрим, а потом будем строить глобальные планы.

Приоритеты. Всегда приоритеты. Сначала — конкретный больной, который лежит перед тобой. Потом — спасение человечества. Иначе можно увлечься стратегией, потерять фокус и наделать фатальных ошибок в тактике.

Я подошел к кровати. Мишка не спал. Он лежал с открытыми глазами и внимательно рассматривал узоры из трещин на потолке. Дети в больнице часто этим занимаются от скуки, превращая дефекты штукатурки в драконов и замки.

Увидев меня, он попытался улыбнуться. Интубационная трубка в горле мешала, но глаза — ясные, осмысленные — улыбнулись совершенно отчетливо.

В сознании. Адекватен. Узнает. Прекрасно!

Мозг, мой главный страх, точно не пострадал. Когнитивные функции были сохранены. Это уже была половина победы. Он все понимал. Он боролся. Он хотел жить. Это самое главное. Медицина бессильна, если пациент сдался.

— Привет, чемпион! — я присел на край кровати, стараясь, чтобы мой голос звучал мягко и ободряюще. — Как себя чувствуешь? Если хорошо — моргни два раза.

Мишка сосредоточенно, очень старательно моргнул два раза. Четко, осознанно.

— Отлично! Что-нибудь болит? Если да — моргни один раз, если нет — два.

Два уверенных моргания.

Не болит. Хороший признак. Значит, тотальное воспаление спадает, поврежденные ткани начинают восстанавливаться. Боль — это сигнал тревоги, крик организма о повреждении. Нет боли — нет острого, агрессивного процесса.

— Молодец. Сейчас я тебя внимательно посмотрю, а потом расскажу, как мы будем возвращать тебя домой, к родителям. Хочешь домой?

Два частых, восторженных моргания и слабая попытка кивнуть, насколько позволяла трубка.

— Конечно хочешь. Скоро, обещаю. Но сначала нужно еще немного подлечиться.

Я провел полный осмотр. Аускультация легких — хрипы значительно уменьшились. В верхних долях дыхание было уже почти чистым, в средних — лишь единичные сухие хрипы на выдохе.

В нижних долях — еще слышались влажные, но уже не такие обильные, как вчера. Легкие очищались. Медленно, но верно. Но я слышал и другое.

Крепитация. Тихий, сухой треск, похожий на хруст снега под ногами. Признак начинающегося фиброза. Рубцы. Это навсегда.

— Итак, коллеги, — обратился я к команде, выпрямляясь. — Давайте обсудим план восстановления.

Мы собрались у сестринского поста. Я взял планшет, на котором Катя вела протокол, и открыл чистую страницу, начав чертить схему.

— День первый-второй — сегодня и завтра. Продолжаем ЭКМО, но на минимальных параметрах. FiO2 снижаем до сорока процентов, поток — до пятидесяти от расчетного. Задача — дать легким и сердцу возможность работать самостоятельно, но со страховкой. Мы как бы учим их заново дышать и качать кровь.

Я нарисовал график. Ось X — время, ось Y — параметры поддержки. Плавная нисходящая кривая — постепенное снижение зависимости от аппаратов.

Кашин внимательно следил за моими пояснениями, его лицо было серьезным и сосредоточенным.

— А если будет десатурация при снижении?

— Тогда немедленно возвращаемся на предыдущий уровень поддержки и ждем еще сутки. Торопиться нам некуда. Лучше медленно, но верно. Любая спешка сейчас может привести к срыву компенсации.

— Медикаментозная терапия? — спросила Валентина Петровна, уже готовя блокнот для записей.

— Продолжаем антифибротическую терапию. N-ацетилцистеин — сто пятьдесят миллиграммов на килограмм в первые сутки, потом снижаем до ста. Добавляем пентоксифиллин — он улучшает микроциркуляцию и, по некоторым данным, снижает активность фибробластов. Преднизолон — начинаем с двух миллиграммов на килограмм, снижаем на ноль-пять миллиграмма каждые три дня. Резко отменять нельзя — получим синдром отмены.

Конкретные препараты, конкретные дозы. Никаких «примерно» или «по ситуации». В реанимации нужна математическая точность. Ошибка в одном нуле после запятой может стоить жизни.

— Кардиопротекторы?

— Обязательно. Предуктал — тридцать пять миллиграммов два раза в день. Милдронат — двести пятьдесят миллиграммов в сутки внутривенно. И верошпирон — двадцать пять миллиграммов для профилактики ремоделирования миокарда.

— Это же почти взрослые дозы, — заметила Катя, удивленно подняв брови.

— Уменьшенные в два раза, — пояснил я. — Для его веса — двадцать килограммов — самое то. И помните, он перенес критическое состояние. Его организм сейчас работает на таких предельных режимах, как у взрослого спортсмена на финише марафона.

Детская реанимация — это всегда высшая математика. Формулы, коэффициенты, миллиграммы на килограмм. Но за каждой цифрой — хрупкая, уникальная жизнь.

Одна ошибка в расчетах — и ты из спасителя превращаешься в убийцу. Я это знал слишком хорошо. И не собирался ошибаться. Не сегодня.

— День третий, — продолжил я, проводя на планшете новую черту. — Если динамика положительная — а она будет, я это видел — отключаем оксигенатор ЭКМО. Оставляем только насосную поддержку. Проверяем, справляются ли легкие сами.

— На сколько? — спросил Кашин, уже делая пометки в своем блокноте.

— Начнем с двух часов. Если сатурация держится выше девяноста двух процентов — увеличиваем до четырех. К концу дня — полное отключение оксигенации.

— Рискованно, — покачала головой Катя.

— Вся реанимация — это непрерывный, управляемый риск, — возразил я. — Но чем дольше ребенок на ЭКМО, тем выше вероятность фатальных осложнений. Тромбозы, кровотечения, инфекции. Это палка о двух концах: спасает жизнь, но может и отнять. Нужно найти идеальный баланс между поддержкой и самостоятельностью и вовремя убрать этот «костыль».

Обвел всех взглядом. Они согласно кивнули, обозначая, что не спорят и не будут.

— День четвертый-пятый, — я нарисовал следующий этап. — Полное отключение от ЭКМО. Переводим на обычную ИВЛ. И сразу начинаем респираторное отлучение — постепенно снижаем параметры, даем ему «окна» спонтанного дыхания.

— Экстубация?

— Если все пойдет по плану — день пятый-шестой. Но не будем торопиться. Реинтубация — это