Психиатрическая пропедевтика - Владимир Давыдович Менделевич

С точки зрения представителя гуманистической психологии В. Франкла, «поскольку жизнь является вереницей уникальных ситуаций и человек уникален как в сущности, так и в существовании, смысл его жизни также уникален», т. е. «нет такой вещи как универсальный смысл жизни, а есть лишь уникальные смыслы индивидуальных ситуаций». При этом все же следует помнить, что существуют смыслы, которые разделяют множество людей, или они присущи людям определенного общества. Такие смыслы обозначаются как ценности. Считается, что обладание ценностями облегчает поиск смысла. С точки зрения В. Франкла, существенным является тот факт, что ценности, в отличие от смыслов, построены по иерархическому принципу, и человек волен выбирать ценности. Смыслы же опосредуются ответственностью и совестью. «Истинный смысл следует искать при помощи совести — исключительно человеческого феномена», — писал В. Франкл. Он ярко выразил свою позицию о смысле жизни в психотерапевтической беседе в камере смертников с приговоренным к казни, сказав, что «жизнь либо имеет смысл, и в таком случае он не зависит от ее продолжительности, либо она не имеет смысла, и в таком случае было бы бесцельным продолжать ее». Существенными признаками экзистенциального существования человека, делающими его гармоничным, В. Франкл назвал духовность, свободу и ответственность. Духовность отражает нравственную сторону жизни, формируя качества личности, нацеленные на благо других. Свобода представляет собой свободу по отношению к влечениям, наследственности и среде. Экзистенциальный анализ признает человека не только свободным, но и ответственным. Человек в первую очередь ответственен за поиск и осуществление смысла и реализацию ценностей. По мнению В. Франкла, он несет ответственность за наслаждение и ценность, влечение и смысл перед совестью и Богом.

Проведенный выше анализ теорий личности и современное положение в области психологии и психопатологии ненормативного поведения показывает, что, наряду с понятием гармоничного характера, позволительно говорить о гармоничной личности. Под гармоничной личностью мы понимаем индивида, который в процессе социализации осознанно сформировался как человек, обладающий ответственностью за собственную судьбу и совершаемые поступки, самостоятельностью и автономностью в принятии решений, руководствующегося в своей жизни нравственными законами. Можно утверждать, что гармоничная личность живет в соответствии с девизом: «Мне никто ничего не должен». Этот принцип следует понимать как отказ от предъявления претензий окружающим (родителям, детям, государству и пр.) в случаях жизненных неудач. В рамках ненормативного поведения все перечисленные качества предстают инверсными. Ответственность заменяется долженствованием, самостоятельность — зависимостью, нравственность — безнравственностью.

2.5. Девиантное поведение

Современное положение в сфере наук, изучающих поведение человека, можно обозначить скорее как противостояние, чем как сотрудничество. Поведенческие феномены подвергаются, как правило, пристрастному анализу корпоративных научных сообществ, что не приводит к получению истинных знаний о предмете, носящем, несомненно, мультидисциплинарный характер.

Психология девиантного поведения — это междисциплинарная область научного знания, изучающая механизмы возникновения, формирования, динамики и исходов поведения, отклоняющегося от разнообразных норм, а также способы и методы их коррекции и терапии. Данная дисциплина находится на стыке клинической психологии и психиатрии, и для ее освоения требуются знания и навыки из этих научных областей.

Психология девиантного (отклоняющегося) поведения в данном контексте представляет собой типичный пример научной области, в которой знания, полученные учеными различных специальностей, до настоящего времени не привели к становлению отдельной научной дисциплины. Причиной тому является столкновение мнений между ортодоксально психологическим и ортодоксально психиатрическим взглядами на отклоняющееся от нормативного поведение. Отнюдь не риторическими остаются вопросы о том, следует ли относить девиации поведения к патологии (т. е. признакам психических расстройств и заболеваний, обозначаемых как симптомы, синдромы) или же они должны быть признаны крайними вариантами нормы; являются ли девиации поведения этапами психопатологических нарушений (т. е. донозологическими психическими расстройствами) или между поведенческими болезненными расстройствами и девиантными формами поведения лежит пропасть; каковы причины (психогенез) отклоняющихся форм поведения: нарушения мозговой деятельности, навыков адаптивного поведения или социальных ожиданий; какие меры необходимы для восстановления адекватного поведения (если это возможно в принципе): психофармакологическая терапия или психологическая коррекция.

Для анализа механизмов поведенческих девиаций существенными являются знания, накопленные в таких областях, как клиническая психология, патопсихология, нейропсихология, возрастная и семейная психология, общая психология и психология личности, психи­атрия, психосоматика, педагогика и некоторые другие.

До последнего времени отмечалась тенденция дистанцировать проблемы, изучаемые в рамках психологии девиантного поведения, от проблем смежных дисциплин, что приводило и приводит к одностороннему, пристрастному взгляду на сложные теоретические и практические вопросы осмысления отклоняющегося от общепринятых стандартов поведения. Наиболее распространенной является попытка противопоставить психологию и психопатологию девиантного поведения, четко разделить проблемы здоровой и больной психической деятельности, что, с нашей точки зрения, является ошибочным. Следствием данного подхода являются попытки выделения девиаций «в рамках психической нормы» и при психопатологических расстройствах, последние из которых предлагается обозначить иным термином (не девиацией). Ярким примером может служить неудачная попытка разделить такую проблему девиантного поведения, как употребление наркотических веществ, на собственно психологическую (когда существует лишь психологическая зависимость от наркотика) и медицинскую (в случае «злоупотребления» наркотиком, формирования физической зависимости и заболевания — наркомании).

Приведенный выше широко распространенный подход, основанный на ортодоксальных принципах, не позволяет, с одной стороны, всесторонне объективно и беспристрастно анализировать механизмы психогенеза, т. е. психические процессы, ответственные за формирование девиаций, с другой — он не дает возможности оказывать адекватную и эффективную помощь. Консерватизм данной позиции отражается в поиске альтернативы ответственности за формирование и исход девиации.

Крайне важной является и попытка определить место психологии девиантного поведения в системе иных наук, занимающихся изучением поведения человека (рисунок 7).

Рисунок 7. Психолого-психиатрический спектр наук

Можно утверждать, что психология девиантного поведения входит в спектр дисциплин, на одном из полюсов которого расположена психиатрия (психопатология и патопсихология), а на другом общая психология. Принципиальными различиями дисциплин, занимающих крайние положения спектра, являются подходы к диагностике и терапии девиаций поведения. Следует признать тот факт, что вероятность выявления психопатологической симптоматики и так называемых поведенческих расстройств представителем психиатрического сообщества существенно выше, чем представителем психологического лагеря. И это связано не столько с более широкими и глубокими знаниями психиатра в области психопатологии, сколько с его гипердиагностической парадигмой, противопоставляемой гиподиагностической парадигме психолога. Таким образом, один и тот же поведенческий феномен в виде девиации может быть признан специалистами и как психопатологический симптом, и как психологический феномен.

Промежуточное положение в приведенной схеме занимают клиническая психология и психология девиантного поведения. Они отличаются (или должны отличаться) от ортодоксальных дисциплин, расположенных на крайних полюсах спектра, в первую очередь феноменологическим подходом к оценке нормы и патологии. В клинической феноменологии действует принцип «как, так», который отражается в убеждении, что за каждым поведенческим феноменом может скрываться как феномен, так и психопатологический симптом. Принцип «как, так»