Миофасциальные боли и дисфункции. Руководство по триггерным точкам (в 2-х томах). Том 2. Нижние конечности - Джанет Г. Трэвелл

Когда нижняя конечность остается фиксированной, а таз перемещается свободно, например при вставании из положения сидя [36], подъеме по ступенькам или в гору [36], большая ягодичная мышца участвует в разгибании туловища, направленном от таза [9]. Активность этой мышцы возрастает при наклоне вперед из вертикального положения и при сгибании в тазобедренном суставе до 45° [63]. Большая ягодичная мышца контролирует резкое сгибание кпереди в тазобедренном суставе [57]. При фиксированном бедре эта мышца вызывает усиленный наклон таза кзади (смещает лобковую кость кпереди), как это происходит при половом акте.

При энергичном наклоне назад в положении лежа на животе большая ягодичная мышца активизируется и помогает другим мышцам [59].

Отсутствие большой ягодичной мышцы после заболевания [15] или хирургического лечения [36] не вызывает хромоты при ходьбе в обычном темпе и почти не влияет на повседневную активность больного. При этом, если одновременно не удалены мышцы — сгибатели голени, то отмечается лишь незначительное снижение изометрической и изокинетической силы разгибания в тазобедренном суставе (6 и 19 %) по сравнению с противоположной стороной [51]. Такое выраженное сохранение силы, по-видимому, обусловлено компенсаторной гипертрофией мышц — сгибателей голени.

5. ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ (МИОТАТИЧЕСКАЯ) ЕДИНИЦА

Вместе с большой ягодичной мышцей и мышцами — сгибателями голени действуют длиннейшая мышца спины и подвздошно-реберная мышца. Функционируя в качестве одной единицы, они осуществляют разгибание туловища. Все вместе они способствуют возврату туловища в выпрямленное состояние из положения стоя, наклонившись вперед, а также участвуют в усиленных сгибаниях в спине и тазобедренных суставах Мышцы— сгибатели голени (за исключением короткой головки двуглавой мышцы бедра) и задние отделы средней и малой ягодичных мышц также способствуют разгибанию в тазобедренном суставе. Грушевидная мышца, расположенная параллельно нижним волокнам большой ягодичной мышцы и прикрепляющаяся рядом с ними, совместно участвует в наружной ротации бедра в тазобедренном суставе

Антагонистами сгибания в тазобедренном суставе являются мышцы — сгибатели бедра, в первую очередь подвздошно-поясничная мышца и прямая мышца бедра. Приводящие мышцы бедра служат основными антагонистами наружной ротации, в которой участвует большая ягодичная мышца, и отведения бедра, в котором принимают участие наиболее верхние волокна мышцы. Напрягатель широкой фасции бедра противодействует наружной ротации и разгибанию, осуществляемым при помощи большой ягодичной мышцы, при этом обе мышцы участвуют в отведении бедра и имеют общие места прикрепления к широкой фасции бедра.

6. СИМПТОМЫ

Боль, отраженная от большинства ТТ в большой ягодичной мышце, усиливается при ходьбе в гору, особенно если туловище согнуто кпереди. Боли, обусловленные ТТ в этой мышце, усиливаются при резком сокращении с укорочением мышцы, например при плавании кролем. Такая судорожная боль чаще всего возникает в холодной воде. При подводном плавании появление судорог и боли может привести к параличу и сопровождаться значительной угрозой для жизни.

При возникновении активных ТТ в области бугристости седалищной кости у больных часто отмечаются беспокойство и дискомфорт в положений сидя. Больные с кокцигодинией, обусловленной ТТ в области ТТ3, проявляют двигательное беспокойство при длительном пребывании в положении сидя, пытаясь устранить таким образом очаговую болезненность и отраженные боли, возникающие при компрессии ТТ. Кожа и подкожно-жировая клетчатка в области бугристости седалищной кости после продолжительного сидения с выпрямленным туловищем становятся ишемизированными. При переходе в полулежащее положение и наклоне кпереди для снижения компрессии центр тяже сти тела смещается преимущественно в область ТТ2, как это было описано ранее в разделе I. Поскольку в подобных случаях никакая поза не приносит облегчения в положении сидя, ни одно из кресел не может быть удобным.

Дифференциальная диагностика

Отличить ТТ в большой ягодичной мышце от ТТ в подлежащих средней и малой ягодичных мышцах можно по их топической локализации в области ягодицы, распределению отраженной боли, глубине, на которой отмечается боль, по направлению хода пальпируемых пучков мышечных волокон, а также по ограничению движений, которое они вызывают.

Топографическое взаиморасположение всех трех ягодичных мышц представлено на рис. 8.5. Самые нижние волокна большой ягодичной мышцы расположены дистальнее других ягодичных мышц, а самые верхние волокна ориентированы в более горизонтальном направлении, чем подлежащие волокна средней ягодичной мышцы. Большая ягодичная мышца редко отражает боль в область бедра, и даже в таких случаях область ее распространений ограничивается лишь несколькими сантиметрами. Средняя ягодичная мышца может отражать боль в среднюю часть бедра, а боль от малой ягодичной мышцы иррадиирует до уровня колена.

За исключением наиболее передних волокон средней ягодичной мышцы (см. рис. 7.2), болезненность в ТТ и уплотненных пучках волокон, пальпируемых сразу же под кожей в мышцах ягодицы, относится к большой ягодичной мышце. Волокна других ягодичных мышц необходимо пальпировать глубже как минимум на один мышечный слой.

Напряжение большой ягодичной мышцы приводит к ограничению сгибания в тазобедренном суставе; напряжение двух других ягодичных мышц вызывает ограничение приведения бедра.

Пока в большой ягодичной мышце остаются активные ТТ, болезненность, обусловленная их влиянием, может затруднить выявление ТТ в других ягодичных мышцах при обследовании больного.

Swezey [80] описал псевдорадикулопатию при подостром воспалении вертельной сумки большой ягодичной мышцы. Эта сумка располагается глубже сходящихся волокон мышцы, напрягающей широкую фасцию бедра, и большой ягодичной мышцы, в месте, где обе мышцы сливаются, образуя подвздошно-малоберцовый тракт. Сумка отделяет эти сходящиеся волокна от большого вертела бедренной кости и от места прикрепления боковой широкой мышцы. Schapira и соавт. [71] считали воспаление вертельной сумки часто встречающейся клинической проблемой. Это воспаление вызывает резкую локальную боль, иррадиирующую по наружной поверхности бедра. Иногда боль распространяется выше в область ягодицы и дистальнее до уровня колена [80]. Она усиливается во время ходьбы и стихает в покое [71]. Боли также возникают при компрессии сумки в области перехода нижнего края большого вертела в тело бедренной кости. Кроме того, боль часто возникает на фоне внутренней ротации и/или отведении в тазобедренном суставе, однако при этом не развивается ограничения подвижности в суставе. Введение в болезненную область 1 % раствора лидокаина [80] или 3 мл раствора лидокаина-метилпреднизолона [71] вызывало выраженное уменьшение клинических проявлений бурсита [80].

Возможно, что у некоторых людей с болезненностью в области больших вертелов, регрессирующей при введении местных анестетиков, причиной болей являются ТТ в большой ягодичной мышце, а не бурсит, или же имеются оба этих заболевания. Подострое воспаление вертельной сумки обычно сочетается с болями в нижней части спины, дисфункцией тазобедренного сустава и/или неравенством длины нижних конечностей, т. е. состояниями, которые отмечаются также при наличии миофасциальных ТТ в ягодичных мышцах. Однако сумка располагается латеральнее области, в которой