Медицина для умных. Современные аспекты доказательной медицины для думающих пациентов - Алексей Дмитриевич Парамонов

Если миндалины усиленно работают или сами подвергаются воспалению, они начинают увеличиваться в размерах – как лимфатические узлы. Когда инфекция затихает, в большинстве случаев они возвращаются в прежнее состояние, однако так происходит далеко не всегда.

При частых насморках, обычно у детей, именно увеличение тубарных миндалин и аденоидов может привести к дисфункции слуховых труб.

Но продолжим наше путешествие по «многоэтажному дому». Если посмотреть вверх – на купол носоглотки, то увидим глоточную миндалину, более известную как аденоиды. Аденоиды в основном можно увидеть у детей, у взрослых они большая редкость. Дело в том, что, выполнив свою функцию иммунитета в детском возрасте, они полностью исчезают к 12–18 годам.

Аденоиды могут быть совсем маленькими, представляя собой небольшое скопление рыхлой ткани в куполе носоглотки, но могут и разрастаться так, что полостью перекрывают дыхательные пути и даже слуховые трубы. Дыхательные отверстия, через которые нос сообщается с носоглоткой, называются хоаны. Именно по степени того, насколько аденоиды перекрывают хоаны, врачи и оценивают их размер.

В носоглотке можно обнаружить не только аденоиды. Нередки случаи, когда здесь разрастаются и опухоли, доброкачественные и злокачественные. Вот почему врач должен тщательно осматривать носоглотку эндоскопом, особенно при определенных симптомах. Невооруженным глазом носоглотка практически не видна.

Если у вас или вашего ребенка появилась и не проходит гнусавость, длительная заложенность носа (в том числе с одной стороны), случаются носовые кровотечения, обратитесь к лор-врачу для проведения эндоскопического исследования носа и носоглотки.

Спустимся на этаж ниже – в ротоглотку. Как вы уже догадались, ротоглотка – это та часть горла (или правильнее сказать – глотки), которая находится на уровне полости рта и соединена с ней. Условной границей, разграничивающей носоглотку и ротоглотку, является мягкое нёбо – своеобразное перекрытие между этажами, разделяющими полость носа и рта. Спереди оно имеет костную основу – твердое нёбо, а сзади, в области глотки, представлено мягкими тканями – мышцами, слизистой оболочкой, что и формирует мягкое нёбо. Мягкое нёбо еще называют нёбной занавеской, по центру которой свисает маленький язычок, или, если говорить медицинским языком, – увула (лат. uvula). Мягкое нёбо вместе с увулой участвуют в глотании и препятствуют попаданию пищи в нос. К слову, именно вибрирующее мягкое нёбо и маленький язычок чаще всего являются источником храпа.

Если попросить пациента открыть рот и при этом прижать корень языка шпателем, можно хорошо разглядеть все структуры ротоглотки: нёбные миндалины (гланды), заднюю стенку глотки и корень языка – заднюю часть языка, на которой располагается шестая миндалина – язычная. Именно по цвету задней стенки глотки мамы и бабушки ставят свой «диагноз» – горло красное! И действительно, зачастую первым признаком простуды является покраснение, или, как говорят врачи, гиперемия задней стенки глотки.

Но спустимся в цокольный этаж – в гортаноглотку (по международной медицинской терминологии – гипоглотку). Она занимает пространство между корнем языка и входом в дыхательное горло – гортань. Именно при глотании надгортанник перекрывает дыхательное горло для того, чтобы туда не попала пища. Гортань – самое удивительное и загадочное место нашего «дома». Словно в подвале, в гортани прячется таинственное чудовище – именно такие ассоциации возникают у пациентов, когда им показываешь в увеличенном масштабе видео эндоскопии гортани. Причудливо двигая своими лопастями – голосовыми складками, – оно рождает звуки. К слову, голосовые складки совершенно неправильно называть связками – это вовсе не связки, а именно складки слизистой оболочки, словно струны, натянутые между хрящами гортани. А в гортани только хрящей девять и более двадцати мышц, обеспечивающих все разнообразные функции гортани. Впрочем, гладкая перламутровая поверхность голосовых складок, напоминающая некие «связки», может сбить с толку. При дыхании голосовые складки расходятся в стороны, обеспечивая свободный проход воздуха, однако стоит лишь произнести звук, кашлянуть или сделать глоток, как они тотчас же смыкаются, препятствуя попаданию чужеродных веществ в трахею и бронхи. Произвести вдох в этот момент тоже невозможно. Наверняка каждый из нас хотя бы раз в жизни испытывал малоприятное ощущение нехватки воздуха, когда голосовые складки захлопывались при попадании воды или пищи «не в то горло».

Строение горла

Ангина, или острый тонзиллит, – это острое воспаление миндалин, и при этом мы обычно подразумеваем именно нёбные миндалины (гланды). Однако воспалению также могут подвергаться и все остальные миндалины, включая фолликулы задней стенки глотки. При этом симптомы заболевания могут быть одинаковыми.

Удивительно, но среди огромного разнообразия мышц, которые отвечают за работу гортани, всего лишь одна выполняет разведение голосовых складок в стороны. Все силы организма брошены на то, чтобы не допустить аспирацию – попадание чужеродных веществ в дыхательные пути. Достаточно вывести из строя лишь один нерв, и голосовая складка станет неподвижной и начнет препятствовать дыханию. Именно поэтому при параличе голосовых складок возникает угрожающее жизни состояние – сужение (стеноз) гортани. Если человек не может дышать из-за паралича, опухоли либо попавшего в гортань инородного предмета, проводится экстренная операция – трахеотомия. При этом хирург делает отверстие в трахее на передней поверхности шеи, чтобы обеспечить дыхание.

Телевизионные советы взять любой острый предмет (включая пишущую ручку) и проделать дырку в шее, когда человек задыхается, вызывают у меня просто нервный смех. А некоторые советчики даже умудряются продемонстрировать эту «простую» манипуляцию на манекене или на картинках. Ни в коем случае не делайте этого самостоятельно – это может закончиться плачевно! Экстренная трахеотомия требует не только ювелирной работы врача, это еще и весьма стрессовый момент даже для тех, кто провел не одну сотню таких вмешательств. Ведь у хирурга есть всего лишь несколько минут, чтобы спасти человека. Это только кажется, что трахея располагается сразу под кожей. На самом деле она скрыта под несколькими слоями тканей (жира, мышц, щитовидной железы) и далеко не всегда имеет прямой ход. В лучшем случае можно попасть в эти ткани и застрять в них, в худшем – промахнуться и повредить сонную артерию или яремную вену, которые проходят в опасной близости. К тому же хрящ трахеи может быть настолько плотным, что даже скальпель его сразу не возьмет.

Хорошо, когда трахеотомия плановая и у врача есть время на подготовку: больной заинтубирован (то есть в трахее уже стоит трубка, через которую осуществляется дыхание) и находится в наркозе – можно спокойно искать трахею. Совсем другое дело, когда аспирация случается неожиданно и трахеотомия экстренная.

Помню, еще в начале ординатуры меня отправили на дежурство по городу, когда бригада лор-врачей (как правило, состоящая из одного