Медицина для умных. Современные аспекты доказательной медицины для думающих пациентов - Алексей Дмитриевич Парамонов

Какие правила для назначения антибиотиков при остром среднем отите?

Антибиотики первой линии (или, как говорят специалисты, антибиотики выбора) – так называемые незащищенные пенициллины (ампициллин, амоксициллин, флемоксин и другие) в высокой дозировке. Они «работают» у большинства пациентов с острым средним отитом, вместе с тем отличаются низкой ценой и относительно высокой безопасностью. Если пациент недавно применял пенициллины либо имеются признаки, что отит вызван устойчивыми формами бактерий, то назначают пенициллин-клавуланаты (амоксиклав, аугментин, флемоклав и другие). Если у пациента когда-либо возникала аллергия на антибиотик пенициллинового ряда, то рекомендуется начинать лечение с цефалоспоринов второго или третьего поколения (цефуроксим, цефдинир, цефподоксим), при этом макролиды (эритромицин, азитромицин и другие) показали низкую эффективность при отите из-за развития бактериальной устойчивости. Что касается возможной перекрестной аллергии между пенициллинами и цефалоспоринами, последние исследования показывают, что она возникает значительно реже, чем было принято считать, и это прежде всего относится к цефалоспоринам первого поколения. Поэтому ограничения по назначению цефалоспоринов при аллергии на пенициллины накладываются в двух случаях: недавняя аллергическая реакция на пенициллины или возникновение когда-либо в жизни тяжелой формы аллергической реакции на пенициллины. Антибиотики первой очереди назначают курсом от 5 до 10 дней в зависимости от индивидуальных особенностей пациента.

При отсутствии положительной динамики при лечении антибиотиками первой линии уточните диагноз и исключите осложнения. Не пренебрегайте посевом из среднего уха – он поможет прицельно подобрать препарат для продолжения лечения. Если по каким-то причинам нет возможности взять посев из среднего уха (а для этого делается парацентез – формируется отверстие в барабанной перепонке), дополнительным способом может служить взятие посева из носоглотки – ведь в большинстве случаев флора именно из носоглотки распространяется в среднее ухо. Однако этот метод не всегда достоверен.

Антибиотики второй линии, если пациент принимал пенициллины и они оказались неэффективны, – цефалоспорины второго либо третьего поколения. О них мы говорили выше. Если и они неэффективны, возможно назначение цефтриаксона внутримышечно курсом – три дня. К антибиотикам третьей линии относятся линкозамины (клиндамицин) или фторхинолоны (левофлоксацин), но последние разрешены только с 18 лет.

Если нет перфорации в барабанной перепонке, то необходимости в ушных каплях с антибиотиком нет – барабанная перепонка непроницаема для лекарств, и их назначение не имеет смысла.

Если же врач увидел перфорацию, назначаются специальные ушные капли с противомикробным составом, которые оказывают лечебный эффект, проникая в среднее ухо. Также дается рекомендация беречь ухо от попадания воды.

Далеко не все ушные капли можно использовать при перфорации барабанной перепонки. Если врач назначил капли, которые противопоказаны при перфорации, могут внезапно появиться гнойные выделения из уха, в этом случае капли следует немедленно отменить и снова обратиться к лор-врачу.

Для улучшения функции слуховых труб врач может назначить специальные капли в нос. Распространена практика, когда при остром среднем отите лор-врачи рекомендуют сосудосуживающие капли в нос или антигистаминные препараты при наличии или отсутствии симптомов ОРВИ. Однако последние исследования показывают, что сосудосуживающие капли в нос не улучшают ни работу слуховых труб, ни вентиляцию пазух носа. Но при этом они часто вызывают физиологическую зависимость, как от наркотика. Поэтому насторожитесь, если врач выписывает такие препараты – они не так безобидны, как кажется.

В мировых исследованиях антигистаминные препараты также не доказали эффективность при остром среднем отите. Основное их предназначение – борьба с аллергией.

Для поддержания работы слизистой оболочки носа и уменьшения ее отечности врач может порекомендовать забрызгивание в нос спреев, основанных на гормонах-кортикостероидах (таких как назонекс, авамис, назарел). Не нужно пугаться в данном случае слова «гормональные» – современные кортикостероиды в виде спреев в нос безопасны, поскольку они практически не проникают в кровь и не вызывают привыкания.

Если назначенное лечение не помогает?

Если нет перфорации в перепонке, при остром среднем отите, особенно у маленьких детей, для дополнительной диагностики и лечебного эффекта часто применяют парацентез (тимпаноцентез) – прокол барабанной перепонки. Эта простая манипуляция обычно проводится без анестезии и занимает несколько секунд. При выраженной боли в ухе эта процедура сразу вызывает облегчение. Гнойное отделяемое среднего уха берется на посев, чтобы точнее подобрать антибиотик.

Если нет ярко выраженной заложенности носа при остром среднем отите или ОРВИ, не следует использовать сосудосуживающие капли в нос. Они не оказывают лечебного эффекта на слуховые трубы и могут вызывать зависимость. Не используйте антигистаминные препараты – при среднем остром отите они абсолютно бесполезны.

Тимпаноцентез достаточно безопасен – обычно отверстие в барабанной перепонке затягивается за несколько дней. Однако для свободного отделения гноя бывает нужно, чтобы отверстие не закрывалось подольше, и тогда в него вставляют специальную микротрубочку (шунт). Эту манипуляцию в России называют шунтированием барабанной полости, в других странах – тимпанотомией с установкой вентиляционной трубки. Шунт может стоять столько времени, сколько потребуется для полного заживления.

Дополнительные рекомендации.

Если у ребенка острый средний отит возникает слишком часто, один из способов сократить частоту эпизодов – это превентивно провести шунтирование барабанной полости и оставить вентиляционную трубку на 5–6 месяцев. Удаление аденоидов также может сократить количество отитов в год. Положительное действие может оказать и своевременная вакцинация пневмококковой вакциной и вакциной от гриппа.

Чем опасен гнойный средний отит?

Гнойный средний отит опасен тем, что инфекция может стать хронической и распространиться за пределы уха, вызвав серьезные осложнения, что чрезвычайно опасно из-за близости головного мозга. Покраснение и припухлость в заушной области, оттопыренное ухо, боль при прощупывании или простукивании заушной области, нависание задней стенки слухового прохода при осмотре – это грозные признаки мастоидита – гнойного воспаления сосцевидного отростка, который находится в заушной области. Развитие мастоидита – серьезный предвестник более опасных осложнений, он требует немедленного хирургического вмешательства. Для подтверждения диагноза проводится компьютерная томография височных костей: будет видно полное затемнение клеток сосцевидного отростка и нередко – разрушение костных перемычек и даже границ с головным мозгом. Если на фоне лечения отита у вас или вашего ребенка появились перечисленные выше признаки, необходимо незамедлительно обратиться к врачу. В большинстве случаев для лечения мастоидита проводится экстренная операция – антромастоидэктомия. При этой операции пораженные клетки сосцевидного отростка высверливаются примерно так же, как стоматолог высверливает больной зуб. Как правило, операция обеспечивает полное излечение, но медлить с ней нельзя никак.

Другим осложнением среднего отита может стать парез (или паралич) лицевого нерва. Поскольку лицевой нерв проходит через среднее ухо, гнойная инфекция может разрушить его стенку и вызвать паралич. Если на фоне лечения отита появляется слабость в мимических движениях, вы