Лекарь Империи 20 - Александр Лиманский

тень средостения, контур сердца. И по контуру сердца, та самая белая полоса, которую мы увидели на КТ двадцать минут назад. Отсюда, с дуги, она была тоньше, почти неразличимой на фоне рёберных хрящей, но я знал, что она есть, и теперь видел её.

Медсёстры стояли у дальней стены, скрестив руки на груди. Они смотрели на нас, и одна из них что-то тихо сказала другой по-турецки. Гурам, не поворачивая головы, ответил ей через плечо. Медсестра замолчала.

Керим-бей стоял у двери. Он наблюдал.

Я взял тонкий проводник, согнул его кончик под нужным углом и повернулся к пациенту.

Правая подключичная вена. Стандартный доступ, под ключицей, по Сельдингеру. Иглу ввести в вену, через иглу провести проводник, по проводнику установить интродьюсер, через интродьюсер завести катетер. Процедура, которую я делал сотни раз. Руки помнили каждое движение.

Я нащупал подключичную ямку. Кожа под пальцами была тонкой, и сквозь неё я чувствовал рёбра. Вена пряталась глубоко: обезвоженная, спавшаяся, и я знал, что попасть в неё с первого раза будет непросто.

— Игла, — сказал я.

Алексей Павлович подал мне иглу на широком шприце с физраствором. Я зафиксировал ориентиры, ключица, первое ребро, яремная вырезка, и ввёл иглу под углом тридцать градусов к коже, направляя её под ключицу, к грудине.

Поршень шприца я тянул на себя плавно, с постоянным отрицательным давлением. Игла шла вглубь, и физраствор в шприце оставался прозрачным, вена ещё не поймана. Миллиметр, ещё миллиметр, ещё. Я продвигал иглу, чувствуя кончиком, как он проходит через подключичную фасцию, лёгкий щелчок сопротивления, потом провал мягких тканей.

Ничего.

Я остановился, не вынимая иглы, и скорректировал угол на пять градусов медиальнее. Подтянул поршень, пусто. Вена у кахексичного пациента спадается до состояния ленты, и найти её иглой по анатомическим ориентирам, без ультразвуковой навигации, это работа на ощупь.

— Давление? — спросил я, не поднимая головы.

— Восемьдесят на пятьдесят пять, — ответил Гурам. — Упало на пять миллиметров. Сатурация та же.

Глава 17

Пациент терял давление. Физраствор не успевал восполнять объём, и каждая минута, потраченная на поиск вены, уменьшала шанс на успешную катетеризацию: при низком давлении вена спадается ещё сильнее, игла проходит сквозь неё, не встретив сопротивления, и тогда второй укол, третий, четвёртый, и гематома, и пневмоторакс, и конец.

Я вынул иглу, промокнул точку прокола и переставил палец на два сантиметра краниальнее. Новый ориентир, новая попытка. Ввёл иглу, потянул поршень.

В шприце появилась кровь.

Тёмная, венозная, вишнёвого цвета. Она вошла в прозрачный физраствор медленным завитком, и я зафиксировал иглу, перестав дышать.

— Кровь, — сказал я. — Сижу в подключичной.

— Позиция иглы подтверждена, — отозвался Константин от экрана С-дуги. — Вижу кончик. Правая подключичная, аккурат над первым ребром.

Я отсоединил шприц от иглы, и из павильона медленно, без пульсации выступила капля темной крови. Артерию не задел. Хорошо.

— Проводник.

Алексей Павлович подал мне тонкую металлическую струну с мягким J-образным кончиком. Я завёл проводник через иглу в просвет вены и начал продвигать. Металл скользил легко, без сопротивления, и Константин у экрана вёл его кончик глазами по серому рентгеновскому полю.

— Проводник в подключичной, — докладывал он. — Идёт вниз… Проходит через безымянную вену… Входит в верхнюю полую…

Голос у Константина менялся по мере продвижения проводника, из нервного, ломкого он становился ровнее и глуше.

— Верхняя полая пройдена, — произнес он. — Кончик проводника на уровне правого предсердия. Вижу изгиб. Всё чисто.

Я извлёк иглу, оставив проводник в вене. По проводнику надел интродьюсер, тонкую пластиковую трубку с гемостатическим клапаном. Клапан щёлкнул, встав на место, и из бокового порта интродьюсера выступила капля крови, которую я промокнул марлей.

— Катетер, — сказал я.

Алексей Павлович вскрыл упаковку педиатрического катетера пятого френча. Тонкий, гибкий, с раздувным баллончиком на конце и двумя просветами для измерения давления. Просроченный, но целый, стерильный и единственный в этом госпитале, способный пройти в спавшиеся вены кахексичного пациента.

Я проверил баллончик, набрал в шприц полтора миллилитра воздуха и раздул. Баллончик расправился ровной каплей на кончике катетера, без деформаций, без протечек. Сдул, промыл оба просвета физраствором, подключил к манометрическому датчику.

— Костя, внимание. Веду катетер.

Я завёл кончик катетера в интродьюсер и начал продвигать. На экране С-дуги тень катетера поплыла вниз по руслу верхней полой вены, тоненькая серая полоска, едва различимая на фоне тканей.

— Раздуваю баллон, — сказал я и ввёл полтора миллилитра воздуха. Баллончик на кончике катетера расправился, и поток крови подхватил его, понёс дальше, к сердцу. Катетер пошёл вперёд сам, без усилия с моей стороны, и это было правильно. При баллонной флотации катетер движется кровотоком, а не рукой.

— Правое предсердие, — сказал Константин. — Кончик вошёл. Вижу баллон внутри камеры.

Я посмотрел на монитор давления. На экране побежала кривая, низкоамплитудная, с мягкими волнами, соответствующими дыхательному циклу. Давление в правом предсердии: восемнадцать миллиметров ртутного столба.

— Восемнадцать, — произнёс Гурам. — Высоковато. Норма до восьми.

— Повышенное давление в правом предсердии, — подтвердил я. — Кровь не может уйти в желудочек, потому что желудочек не расширяется. Панцирь не даёт. Идём дальше.

Я продвинул катетер ещё на несколько сантиметров. Баллончик, несомый кровотоком, прошёл через трёхстворчатый клапан и попал в правый желудочек. Кривая давления на мониторе изменилась: амплитуда выросла, появились систолические пики, желудочек сокращался, выталкивая кровь в лёгочную артерию.

— Правый желудочек, — доложил Константин. — Баллон внутри. Позиция стабильная.

— Записываю, — сказал я.

Я сдул баллон, чтобы катетер остался в желудочке, и переключил манометрический датчик на непрерывную запись. На экране монитора кривая давления побежала слева направо, рисуя зубцы и впадины сердечного цикла.

Систола. Давление в желудочке поднимается, достигает пика. Клапан открывается, кровь уходит в легочную артерию. Нормально.

Диастола. Клапан закрывается, желудочек расслабляется, давление падает. И вот здесь.

Давление резко упало. Стенка желудочка начала расслабляться, камера попыталась расшириться, набрать кровь из предсердия. И уперлась.

Кривая замерла.

Вместо дальнейшего падения до нуля, давление застыл, четыре миллиметра, и ни десятой доли ниже. Стенка желудочка хотела расслабиться и не могла: снаружи её держал известковый панцирь, намертво сцементированный вокруг сердца. Желудочек бился внутри каменной коробки, расширялся ровно настолько, насколько позволяла кальцинированная оболочка, и застывал.

Кривая рисовала это с математической точностью: резкое падение, горизонтальная полка, резкое падение, горизонтальная полка. Цикл за циклом.

«Знак квадратного корня». Диастолическое плато. Патогномоничный, абсолютно специфичный признак констриктивного перикардита, который невозможно имитировать, невозможно объяснить ничем другим.

Я смотрел на кривую и дышал. В голове было пусто и ясно.

— Диастолическое плато, — произнёс Алексей Павлович. Он стоял за моим плечом и смотрел на монитор. — Знак квадратного корня. Констриктивный перикардит. Неопровержимо.