Исследования истерии - Зигмунд Фрейд

я счел необходимым скорректировать приемы, да и сами представления. Во–первых, отнюдь не все пациенты, у которых наблюдались явные истерические симптомы и действовал, скорее всего, аналогичный психический механизм, поддавались гипнозу; во–вторых, нужно было окончательно определить, что именно является характерной особенностью истерии и отличает ее от остальных неврозов.

О том, как я справился с первой задачей и что из этого вынес, я расскажу позднее. Сначала поведаю о том, какое мнение сложилось у меня в ходе повседневной практики по поводу второго вопроса. Крайне трудно отыскать верную разгадку невроза до тех пор, пока не проведен основательный анализ данного случая заболевания, такой анализ, какой можно провести только с помощью брейерова метода. Однако ставить диагноз и назначать лечение приходится в тот момент, когда столь основательные сведения еще не получены. Так что мне не оставалось ничего иного, как отбирать для лечения с помощью катартического метода тех пациентов, которым можно было поставить предварительный диагноз истерии и у которых наблюдались единичные или множественные стигмы или характерные признаки истерии. По этой причине лечение приносило порой крайне незначительные результаты, и бывало, даже с помощью анализа не удавалось обнаружить ничего существенного. Иной раз я пытался лечить с помощью брейерова метода неврозы, которые никто наверняка не принял бы за истерию, и оказалось, что они поддаются такому воздействию, мало того, их можно даже устранить. Например, мне удалось устранить таким образом навязчивые представления, подлинные навязчивые представления, соответствующие примерам, описанным Вестфалем[1], при лечении пациентов, заболевание которых нисколько не напоминало истерию. Выходит, психологический механизм, описанный в «Предуведомлении», нельзя назвать патогномоническим[2] для истерии; не мог я решиться и на то, чтобы ради этого механизма поставить на одну доску с истерией множество иных неврозов. Погрузившись в сомнения, я в конце концов решил лечить все прочие неврозы как истерию, повсеместно выяснять этиологию и определять характер действующего психического механизма, а вердикт об обоснованности предварительного диагноза истерии выносить на основании результатов этого исследования.

Так сам метод Брейера подтолкнул меня к тому, чтобы заняться изучением этиологии и механизма неврозов в целом. Мне посчастливилось за сравнительно короткий срок добиться ощутимых результатов[3]. Прежде всего я убедился в том, что этиологию неврозов, коль скоро можно вести речь о причинах, по которым люди приобретают неврозы, следует искать в сексуальных эпизодах. Вслед за этим я обнаружил, что разные сексуальные эпизоды, сексуальные в широком смысле слова, приводят к появлению различных картин болезни. И вот по мере подтверждения того, что данное соотношение существует, можно было решиться на то, чтобы использовать этиологию для характеристики неврозов и очертить четкие рамки картин болезни при неврозах. Это было вполне обоснованно, коль скоро этиологические особенности неизменно совпадали с клиническими.

Продвигаясь в этом направлении, я выяснил, что для неврастении характерна однообразная картина болезни, при которой, судя по результатам анализа, «психический механизм» не играет никакой роли. От неврастении резко отличался невроз навязчивого состояния, невроз, связанный с подлинными навязчивыми представлениями, при котором можно было обнаружить сложный психический механизм, этиологию, подобную истерической, и отметить в перспективе возможность обратного развития под влиянием психотерапии. Вместе с тем мне казалось совершенно необходимым обособить невротический синдром от самой неврастении, поскольку он имеет совершенно иную и, по существу, противоположную этиологию, между тем как характер связи между отдельными его симптомами выявил еще Э. Геккер[4]. Они являются либо симптомами, либо эквивалентами и рудиментами проявлений тревоги; поэтому я и назвал этот синдром, который следует отличать от самой неврастении, неврозом тревоги. Я утверждал, что он возникает в результате накопления физического напряжения, опять–таки сексуального происхождения; хотя психический механизм отсутствует и при этом неврозе, последний ощутимо влияет на психическую деятельность, поэтому к числу обычных его проявлений относятся «тревожное ожидание», фобии, повышенная чувствительность к боли и т. д. Спору нет, в моем описании невроз тревоги несколько напоминает тот невроз, который фигурирует во многих работах под названием «ипохондрия» наряду с истерией и неврастенией; только вот подход к его выделению из числа других неврозов я не могу назвать правильным, да и само слово «ипохондрия» считаю непригодным, поскольку оно прочно связано с симптомом, именуемым «боязнью заболеть».

Определив таким образом несложные картины болезни при неврастении, неврозе тревоге и навязчивых представлениях, я взялся за осмысление самых распространенных, обычных неврозов, которые учитываются при постановке диагноза истерии. Тут мне пришлось признать, что не годится подгонять весь невроз под истерию лишь на том основании, что в комплексе его симптомов явственно проглядывают некоторые признаки истерии. Объяснить эту привычку было нетрудно, ведь истерия является самым древним, наиболее изученным и заметным неврозом из числа тех, что принимаются во внимание при постановке диагноза; но речь шла о той самой порочной практике, по вине которой многие признаки перверсии и вырождения были отнесены на счет истерии. Стоило обнаружить какой–нибудь признак истерии, например потерю чувствительности, характерный припадок, в том случае когда психическая дегенерация не поддавалась объяснению, как заболевание в целом спешили назвать «истерией», и, разумеется, вскоре под этим ярлыком собралась коллекция самых дурных качеств и самых вопиющих противоречий. Ошибочность этой диагностики была столь же очевидной, что и возможность обособления отдельных неврозов, а поскольку неврастения, невроз тревоги и т. п. были известны в чистом виде, игнорировать их в тех случаях, когда они встречались в комбинации, нужды уже не было.

Таким образом, наиболее обоснованным представлялось следующее мнение: самые распространенные, обычные неврозы чаще всего следует называть «смешанными»; неврастению и невроз тревоги обнаружить в чистом виде не составляет труда, особенно среди молодых пациентов. Истерия и невроз навязчивого состояния в чистом виде встречаются редко, и обычно оба этих невроза сочетаются с неврозом тревоги. Смешанные неврозы встречаются столь часто потому, что факторы их этиологии столь же часто смешиваются; иной раз это происходит случайно, иной раз – из–за наличия причинно–следственной связи между событиями, которыми продиктованы факторы этиологии неврозов. Это нетрудно проследить и доказать, взяв их по отдельности; что же касается истерии, то ее едва ли можно рассматривать, вырывая из связного контекста сексуальных неврозов; она представляет собой, как правило, лишь одну ипостась, один аспект сложного невротического заболевания, и обнаружить и лечить ее как обособленный невроз, по–видимому, можно лишь в экстремальном случае. Применительно к некоторым заболеваниям можно сказать: a potion fit denominatio[104].

Представленные здесь истории болезни я собираюсь оценить на предмет того, подтверждают ли они мое мнение о зависимом клиническом положении истерии. История Анны О., пациентки Брейера, по–видимому, этому противоречит и иллюстрирует случай заболевания истерией в чистом виде. Однако данный случай заболевания,