Психиатрическая пропедевтика - Владимир Давыдович Менделевич

зависимый от опиоидов) критичен к своему состоянию, понимая, что его влечение носит непреодолимый болезненный характер, он может адекватно оценивать и прогнозировать ситуацию, однако в силу физиологически обусловленного непреодолимого влечения к наркотику он оказывается не в силах корригировать свое поведение и сообразовывать свои цели со своими возможнос-

тями.

В отечественной наркологии утвердилось представление о том, что наркологические заболевания, как правило, приводят к еще одному психопатологическому симптомокомплексу, который называется психопатизацией личности. Данный факт отражает клиническую реальность. Однако традиционно психопатизация рассматривается либо как следствие органического поражения головного мозга (психопатоподобный синдром), либо как результат изменений личности, возникающих в особых условиях жизнедеятельности, либо как экзацербация преморбидно существовавших характерологических девиаций. Для диагностики психопатизации кардинальным считают не столько выраженность дезадаптации, сколько несоответствие реагирования наличной ситуации. Можно утверждать, что в случае с наркозависимостью (например, опиоидной) пациент сталкивается с трудноразрешимой проблемой. Суть ее заключается в том, что в противоречие входит наличие непреодолимого влечения к наркотику (носящее биологический объективный, а не субъективный характер) и осознаваемый им как противоправный или как аморальный характер употребления ПАВ. То есть реализация аддиктивного влечения в виде употребления наркотика у больного носит внешне дезадаптивный, но внутренне адаптивный характер. И наоборот, невозможность реализации аддиктивного влечения способна приводить к психосоциальной, поведенческой дез­адаптации с возможной психопатизацией.

В связи с вышеприведенным анализом, с нашей точки зрения, некорректным следует признать обозначение поведения пациента в период актуализации аддиктивного влечения как манипулятивно-рентный психопатологический симптомокомплекс или психопатоподобный синдром. В условиях, когда у пациента в силу социальных ограничений отсутствует возможность реализации физиологической потребности, а влечение носит витальный характер, поисковое поведение не может быть признано психопатологическим, каким бы неадекватным оно ни казалось. Жажда больного сахарным диабетом, не имеющего возможности в какой-либо ситуации получить вожделенную воду, с комплексом реакций на это должны рассматриваться как адекватные ситуации (непсихопатологические и непсихопатические).

Особо следует остановиться на описываемых отечественными наркологами в рамках психопатологических последствий злоупотребления ПАВ — наркоманических изменениях личности (деградации) — «морально-этическом снижении личности» и «признаках нравственно-этической наркоманической деградации». Без должного психопатологического анализа к ним авторы относят такие проявления, как: позерство, паразитические тенденции, ветреность, склонность к тунеядству, праздному образу жизни, притупление чувства профессионального долга и др. Тогда как под деградацией личности понимается «утрата личностью присущих ей свойств с обеднением всех ее способностей (чувств, суждений, дарований, активности и др.)».

М. Л. Рохлина и А. А. Козлов пришли к парадоксальному выводу о связи тяжести «морально-этического снижения» с употреблением того или иного ПАВ, т. е. фактически обнаружили связь между этическими нормами поведения и химическим составом употребляемого вещества (?!). С их точки зрения, «тяжесть… прогрессировала быстрее у лиц, злоупотребляющих опием, медленнее — у больных героиновой и полиморфной наркоманией и медленнее всего —

у злоупотребляющих первитином-эфедроном». Непонятной с позиции законов психопатологии осталась также описанная авторами тенденция рецидивирования/регрессирования тяжести морально-этического снижения личности. Согласно канонам психиатрии, изменения личности относятся не к «нозосу», а к «патосу» и по определению носят стойкий характер. Следовательно, они не могут быть подвержены ундулированию в зависимости от меняющихся обстоятельств жизни.

В связи с распространенной в отечественной наркологии позицией, согласно которой деградация личности, включающая в первую очередь так называемое «морально-этическое снижение», является одним из психопатологических симптомов наркологической болезни, следует напомнить высказывание К. Ясперса о том, что «психические функции сами по себе не обусловливают ни порока, ни добродетели». То есть никакая психическая болезнь сама по себе не может вызвать аморальное, безнравственное или неэтичное поведение. Аморальностью называют отрицательное отношение человека к нормам морали и нравственности. Подразумевается, что данное отношение носит осознаваемый характер. В условиях же психической болезни патологические психические процессы искажают понимание многих сторон жизни. Пациент может по-прежнему адекватно относиться к нормам морали и нравственности, однако он не всегда способен контролировать свое поведение (особенно при обострении симптоматики). В связи с этим неправомерно обозначать поведение психически больного, детерминированное психопатологическими проявлениями, а не сознательно регулируемое, терминами «аморальное», «безнравственное», «неэтичное». У пациента в силу психической болезни нет возможности руководствоваться этическими нормами, правилами поведения, при этом он остается способным различать добро и зло, должное, судить о справедливости или несправедливости и т. п.

В мировой наркологии понятие «деградации личности» с упором на морально-этический аспект не используется. В рамках последствий злоупотребления наркотиками описываются лишь «сопутствующие изменения личности», которые «могут иметь сходство с такими психическими расстройствами, как антисоциальное изменение личности».

Поведение наркозависимого не может признаваться аморальным, поскольку следование нормам морали у него блокируется непреодолимым физиологическим влечением, являющимся основополагающим признаком его болезни. При этом наркотики криминализированы, и любая попытка их приобрести или употребить может рассматриваться окружающими в качестве либо преступления/проступка, либо безнравственного поступка. Однако в рамках клинико-феноменологической оценки поведения человека важен контекст. Следует различать возможную преморбидную аморальность потребителя наркотиков без признаков наркологической болезни и псевдоаморальность пациента с клинически выраженным физиологически обусловленным аддиктивным влечением.

Таким образом, проведенный психолого-психопатологический анализ наркологических расстройств позволяет констатировать тот факт, что в современной отечественной наркологии они без должных научных доказательств причисляются к психопатологическим. Это приводит к неадекватной тактике терапии с использованием антипсихотиков и иных психофармакологических средств. Все это диктует необходимость более детального изучения механизмов психогенеза наркологических расстройств на базе феноменологической психиатрии и пересмотра доминирующей теоретико-методологической парадигмы.

1.5. Общее и индивидуально-психологическое в психогенезе

Какнедостаткиестьпродолжениенашихдостоинств,

такипсихопатология (еесодержательнаясторона)

естьпродолжениенашегомировоззрения.

История психиатрии и сегодняшнее положение в ней позволяют выделить как минимум две проблемы клинической психиатрии:

1) психиатрия на протяжении всей своей истории отказывалась от индивидуально-психологического в пользу всеобщего, что особенно ярко прослеживается на примере психотических расстройств;

2) признавая определенную роль социального фактора в развитии психотических нарушений, психиатрия, в большей степени отечественная, до сих пор не создала учения о социобиологической причинности психических заболеваний и продолжает основываться лишь на биологических основаниях.

Вот лишь несколько отнюдь не риторических вопросов в связи с выдвинутыми тезисами и попытка осмыслить проблему: по какой причине ортодоксальной психиатрией продолжает отвергаться принцип сочетаемости психических заболеваний психотического круга и непсихотического (к примеру, шизофрении и невротических расстройств)? Почему «патогномоничные критерии» (например, динамика симптоматики в рамках параноидной шизофрении) необязательно представлены в клинической картине? Что способствует тому, что у одного больного заболевание проявляется одними симптомами, а у другого то же заболевание протекает с иными расстройствами (например, бред Котара или парафрения при шизофрении)?

Попытаемся наметить ответы на эти каверзные вопросы.

Когда любая психическая реакция человека, страдающего шизофренией, например, депрессия, вызванная смертью близкого человека, расценивается специалистом как рецидив основного заболевания, возникает убеждение, что пациенту в угоду клинической схеме отказывается в индивидуально-психологической специфичности. Наука, руководствуясь биологическим детерминизмом, как следствие ограничивает терапевтическую деятельность. Ведь биологическая причина требует биологического лечения. Использование психотерапевтической (то есть в некотором смысле социальной) коррекции и реабилитации