Психиатрическая пропедевтика - Владимир Давыдович Менделевич

споры о методологии в психиатрии. И до сегодняшнего дня мы пользуемся делением на «большую» и «малую» психиатрию. Все собственно психологические концепции разворачиваются на ниве «малой» психиатрии, в которой заболевание рассматривается в рамках патологических характеров. Что касается отечественной психиатрии, то здесь нозологический принцип был провозглашен одинаково применимым в обеих областях.

Из вышеприведенных факторов напрашивается вывод: психиатрия-практика, так же как и теория, поделена на две части: область «большой» психиатрии, где деятельность и трансляция ее налажены как социальный институт, и область «малой» психиатрии, где такого института нет, а потому существует множество различных психопрактик.

Глава 2

ПОВЕДЕНЧЕСКАЯ НОРМА,

ПАТОЛОГИЯ И ДЕВИАЦИИ

ПОВЕДЕНИЯ

В связи с тем, что психиатрия как наука и практика имеет дело не только с психическими расстройствами и заболеваниями, но и с поведенческой патологией, крайне важным становится определение нормативов поведения. Без этих опознавательных знаков невозможна адекватная и эффективная диагностика и, следовательно, терапия и коррекция.

Действующая классификация психических и поведенческих расстройств (МКБ-10) включает в себя множество патологических поведенческих паттернов. Их диагностика имеет специфические особенности и отличается от диагностики психических расстройств. Для более полного понимания поведенческой нормы психиатру необходимы знания в области психологии индивидуальных различий, нормативные проявления темпераментальных, характерологических и личностных особенностей.

2.1. Индивидуальность

Для человека характерно большое количество различных свойств и особенностей. Они включают специфику протекания познавательных процессов, интеллектуальные и иные способности, стили мышления, восприятия, общения, эмоционального отреагирования, морально-нравственные качества и множество иных составляющих, влияющих на поведение. Однако при ограниченном объеме таких психологических качеств и свойств их сочетание может носить уникальный характер и формировать специфический, ни на что и ни на кого иного не похожий человеческий образ.

Характерные различия индивида, т. е. отдельного человека, взятого в совокупности всех присущих ему качеств (биологических, физических, социальных, психологических и др.), с другими индивидами проявляются на разных уровнях индивидуальности. Это обусловлено тем, что индивидуальность представляет собой интегративное и многоуровневое образование, каждый из уровней которого обладает набором существенных признаков. Ненормативное (девиантное или патологическое) поведение может опосредоваться отклонениями функционирования любого из уровней индивидуальности. Под индивидуальностью в современной психологии понимается неповторимость, уникальность сочетания различных свойств и качеств человека, отражающихся в его поведенческих стереотипах. По набору отдельных качеств и свойств люди могут быть принципиально сходны (например, близнецы), однако по сочетанию этих качеств также кардинально различаться.

Существует множество разнообразных классификаций уровней индивидуальности. Однако они сходятся в том, что уровни делятся на четыре принципиальных блока специфических качеств и свойств (рисунок 2).

Индивидуальные

свойстваорганизма

Индивидуальные

психическиесвойства

(особенностипротеканияпознавательныхпроцессов)

Индивидуальные

психофизиологические

особенности

(свойстватемперамента)

Индивидуальные

социально-психологическиесвойства (чертыхарактера

иличностныеособенности)

Рис. 2. Структура индивидуальности

В. С. Мерлин включает в первый уровень (уровень индивидуальных свойств организма) биохимические, общесоматические и нейродинамические свойства, разделяя их на основании параметров интенсивности, скорости, регуляции и некоторых иных. Существенным является то, что биохимические свойства и свойства нервной системы обеспечивают создание индивидуального стиля, но не деятельности человека, а жизнедеятельности организма, который косвенно способен влиять на психическую деятельность в целом. Особенно ярко данный тезис представлен в клинике, когда многие социально-опосредованные действия человека начинают учитывать и особенности жизнедеятельности, в частности, количественные и качественные параметры функционирования различных органов и систем организма (пищеварения, дыхания) и такой специфичный для пациентов соматической клиники параметр, как переносимость боли.

Клинически различия на первом уровне проявляются в соматической конституции, или морфофенотипе. Морфофенотип (соматотип, соматический тип, конституционально-морфологический тип) является макроморфологической подсистемой общей конституции и в целом отражает основные особенности динамики онтогенеза, метаболизма, общей реактивности организма и биотипологию личности (энергодинамические свойства).

Выделяют три типа соматической конституции человека: астенический, нормостенический и пикнический. Ориентиром в соматоскопической диагностике основных трех конституциональных типов являются перечисленные ниже характеристики (Н. А. Корнетов).

Астенический тип телосложения.Череп небольшого объема, средней ширины. Лицо яйцевидного контура с сужением как в лобной части, так ив подбородочной. Наблюдается также овальный контур с наибольшей шириной науровне глаз и постепенным сужением к подбородку. Часто отмечается и так называемый «угловой профиль», которыйвыражается прогнатизмом средней части лица и гипоплазированным,отступающим подбородком. Шея тонкая с выступающимищитовидным хрящом и седьмым шейным позвонком. Небольшойкифоз в шейном и верхнегрудном отделах позвоночника,в результате которого голова наклонена над туловищем. Плечипри фронтальном рассмотрении узкие или широкие. Грудная клеткадлинная, уплощеннаяв переднезад­-

нем направлении. При маломжироотложенииребра в местах сочленения с грудиной выступают в видечеток. Эпигастральный угол меньше 90˚, острый. Выраженынад-и подключичные ямки.Руки сухие, тонкомышечные и тонкокостные с удлиненными кистями. Распределение жировой ткани при ожирениипо женскому типу в тазовом поясе. Вес тела ухарактерных типов отстает от длины. Слабый рост в ширинупри среднем, неуменьшенном росте в длину. У высоких астеников нередко отмечаетсягинекоморфия.

Нормостенический тип телосложения. Череп средней длины иобъема, иногда высокий. Лицевой скелет рельефный с развитыминадбровными дугами, скуловыми костями, нижней челюстью. Частоотмечается ширококостность в дистальных отделах конечностей. Трофический акцент на плечевом поясе. Форма туловища в виде усеченного конуса книзу. Грудная клетка при фронтальномрассмотрении представляется равномерно округленной в виде цилиндра и имеетодинаковую величину в верхнем и нижнем отделах. В переднезаднемнаправлении она не кажется ни узкой, ни широкой. Эпигастральный угол около 90˚. Кожа обладаетэластичным тургором или пастоз­-

ностью. Жировой слой сравнительноумерен. Мышцы хорошо развиты, рельефны. У ожиревшихнормостеников контуры тела смягчены. Ноги часто вальгусноготипа. Атлетический тип следует рассматривать как гиперпластическийвариант нормостенического телосложения. Женщины атлетоидного типа в связи с особенностью распределения жировой ткани ширококостны и массивны.

Пикнический тип телосложения. Череп круглый и широкий.Лицопятиугольного контура со сглаженным рельефом. Шея короткая,массивная, у молодых пикников, как правило, среднего размера. Гортань выдается незначительно. Часто отмечаются жировые отложения на седьмом шейном позвонке, в надключичных ямках. Грудная клетка широкая, короткая, развита впереднезаднемнаправлении. Увеличена окружность груди. Расширяющаяся книзугрудная клетка конической формы с тупым эпигастральным углом, более 90˚, переходит в объемный живот, увеличенный вгоризонтальном и переднезаднем направлениях. Жировой слой, покрывая мышечный, подчеркивает плавность линий. Кисти, стопы часто укорочены с увеличенным поперечным размером. Кожа мягкая и хорошо облегает тело. У похудевших пикников в местах жироотложенияобнаруживаются кожные складки. Мышцы средней силыи мягкой консистенции. В целом трофический акцент лежит в центре туловища на грудной клетке и животе с обильным жироотложением, которое особенно выражено после 40 лет.

Психическую индивидуальность человека можно представить как переплетение различных психофизиологических, психологических и социально-психологических свойств. При этом они так же, как и индивидуальность в целом, построены по иерархическому принципу, т. е. на более низшие (ранние) наслаиваются более высшие (поздние) психические образования. Ядром психической индивидуальности считается темперамент (биологическая составляющая психической индивидуальности). На его основе формируется характер (психологическая составляющая психической индивидуальности), а затем происходит становление личности (социальной составляющей психической индивидуальности) (рисунок 3).

Рисунок 3. Составляющие психической индивидуальности

В центре внимания психиатрии находится проблема психического реагирования, мотивации поведения, выработки системы поступков человеком, ориентации на нормативы или на их игнорирование. С большой долей условности и терминологической допустимости можно говорить о том, что человек