Психиатрическая пропедевтика - Владимир Давыдович Менделевич

что практику терапии и консультирования без учета того, с какой культурной группой вы имеете дело, вообще нельзя назвать этической практикой. Достаточно ли вы подготовлены для того, чтобы работать с людьми, отличающимися от вас?

Современное положение в обществе позволяет говорить о потенциально или явно существующих конфликтах в сфере общения. Клиническое интервью в этом отношении не является исключением. Потенциальные психологические сложности при проведении интервью возможны на разных уровнях — вчера они захватывали одну область, сегодня — вторую, завтра — могут распространиться на третью. Без доверительной атмосферы, терапевтической эмпатии между врачом и пациентом невозможно квалифицированное интервьюирование, постановка диагноза и психотерапевтический эффект.

В теории Жака Лакана делается предположение, что интервью — это не просто отношения между двумя людьми, физически присутствующими на сеансе. Это еще и взаимоотношение культур. То есть в процесс консультирования вовлечены как минимум четверо, и то, что мы принимали за беседу терапевта и клиента, может оказаться процессом взаимодействия между их культурно-историческими корнями. Рисунок 14 иллюстрирует точку зрения Ж. Лакана:

Рисунок 14. Схема Лакана (1)

Отметим, что консультирование (интервьюирование) — предмет более сложный, чем просто выдача клиенту рекомендаций. Культурная принадлежность всегда должна учитываться. На приведенном рисунке терапевт и клиент (пациент) — это то, что мы видим и слышим в процессе интервью. «Но никто не может уйти от своего культурного наследства. Некоторые психологические теории имеют тенденцию к антиисторизму и недооценивают влияние культурной принадлежности на клиента. Они фокусируются в основном на отношениях клиент–психолог, опуская более интересные факты их взаимодействия» (Ж. Лакан).

Шнайдерман утверждал, что «тот, кто стремится стереть культурные различия и создать общество, в котором не существует чужеродность, идет к отчуждению… Моральное отрицание чужеродности — это расизм, вряд ли можно в этом сомневаться».

Эмпатия требует, чтобы мы понимали как личную неповторимость, так и «чужеродность» (культурно-исторический фактор) своего клиента. Исторически эмпатия фокусировалась на личной неповторимости, а второй аспект оказался забытым. Например, для врачей США и Канады характерно ожидание, что все пациенты, независимо от их культурной принадлежности, будут одинаково реагировать на одно и то же лечение. Если исходить из концепции Ж. Лакана, подобная терапия выглядит следующим образом (рисунок 15).

Рисунок 15. Схема Лакана (2)

Таким образом, культурно-историческое влияние отражено в этом интервью, но пациент (клиент) и врач не осознают этих проблем, отключены от них. В этом примере клиент (пациент) осознает специфику своей культурной принадлежности и учитывает ее в своих планах на будущее. Врач, однако, исходит из теории, основанной на индивидуальной эмпатии, и не обращает внимания на это важное обстоятельство. Кроме того, клиент (пациент) видит в консультанте только культурный стереотип. «Такой пример — отнюдь не исключение из правил, и многие небелые клиенты, пытавшиеся получить консультацию у неквалифицированного белого психотерапевта, с готовностью подтвердят это» (А. Айви).

В идеальном варианте оба — врач и пациент — осознают и используют культурно-исторический аспект. Эмпатию же нельзя считать необходимым и достаточным условием, если не уделять внимания и культурному аспекту.

Модель Ж. Лакана дает дополнительный импульс для построения определенного уровня эмпатии. Иногда пациент и врач полагают, что они говорят друг с другом, тогда как на самом деле они являются только пассивными наблюдателями того, как взаимодействуют две культурные установки.

В процессе клинического интервью, как показывает опыт и подтверждает теория Ж. Лакана, могут сталкиваться такие составляющие историко-культурных баз врача и пациента, как пол, возраст, религиозные убеждения и вероисповедание, расовые особенности (в современных условиях — национальность), сексуальные предпочтения ориентаций. Эффективность интервью в этих случаях будет зависеть от того, как врач и пациент с различными убеждениями и особенностями найдут общий язык, какой стиль общения предложит диагност для создания атмосферы доверия. Сегодня мы сталкиваемся с относительно новыми проблемами в области лечебного взаимодействия. Пациенты зачастую не доверяют врачам, а врачи пациентам только на основании различий по национальному, религиозному, сексуальному (гетеро-, гомосексуалист) признакам. Врач должен ориентироваться на текущую ситуацию в области этнокультуральных взаимоотношений и выбирать гибкую тактику общения, избегающую обсуждения острых глобальных и немедицинских проблем, в частности национальных, религиозных, тем более не навязывать своей точки зрения по этим вопросам.

Описанные принципы клинического интервью отражают базовые знания, теоретическую платформу, на которой строится весь процесс интервьюирования. Однако не подкрепленные практическими процедурами принципы останутся незадействованными.

Существуют различные методологические подходы к проведению интервью. Считается, что по длительности первое интервью долж­-

но быть около 50 мин. Последующие интервью с тем же пациентом несколько короче. Можно предложить следующую модель (структуру) клинического интервью:

I этап: установление «доверительной дистанции». Ситуативная поддержка, предоставление гарантий конфиденциальности; определение доминирующих мотивов проведения интервью;

II этап: выявление жалоб (пассивное и активное интервью), оценка внутренней картины — концепции болезни; структурирование проблемы;

III этап: оценка желаемого результата интервью и терапии; определение субъективной модели здоровья пациента и предпочтительного психического статуса;

IV этап: оценка антиципационных способностей пациента; обсуждение вероятных вариантов исхода заболевания (при его обнаружении) и терапии; антиципационный тренинг.

Приведенные этапы клинического интервью дают представление о существенных пунктах, обсуждаемых в процессе встречи врача и больного. Эта схема может использоваться при каждой беседе, однако следует помнить, что удельный вес — время и усилия, отводимые на тот или иной этап, — различны в зависимости от очередности встреч, эффективности терапии, уровня наблюдаемых психических расстройств и некоторых иных параметров. Понятно, что при первом интервью преобладающими должны являться первые три этапа, а при последующих — четвертый. Особо следует учитывать уровень психических расстройств пациента (психотический или непсихотический), добровольность или принудительность интервью, критичность больного, интеллектуальные особенности и способности, а также реальную окружающую его ситуацию.

Первый этап клинического интервью («установление доверительной дистанции») можно определить как активное интервью. Он является наиболее важным и трудным. Первое впечатление пациента способно решить дальнейший ход интервью, его желание продолжать беседу, пойти на раскрытие интимных подробностей. Общение врача с пациентом начинается не с набившего оскомину формального: «На что жалуетесь?», а с ситуативной поддержки. Интервьюер берет нить разговора в свои руки и, мысленно поставив себя на место пациента, впервые обратившегося к врачу (тем более если в психиатрическую больницу), прочувствовав драматизм ситуации, страх обратившегося быть признанным душевнобольным, или понятым превратно, или поставленным на учет, помогает тому начать разговор.

Обычно эффективными для установления «доверительной дистанции» — психологического комфорта оказываются высказывания типа: «Я понимаю, как это непросто — обратиться к врачу, тем более в такое заведение, как психиатрическая лечебница. Мне, наверное, не стоит говорить о том, что все, чем вы захотите поделиться со мной о себе и своих переживаниях, останется между нами». На дальнейших этапах желательно подтверждать (напоминать) пациенту свои гарантии конфиденциальности, но не прямо, а косвенно. Например, вопросы, существенные для понимания состояния пациента, следует