Психиатрическая пропедевтика - Владимир Давыдович Менделевич

начинать со слов: «Если не секрет, не могли бы вы рассказать подробнее о…» или «Ваше право не говорить мне о…»; «Если вам не хочется обсуждать эту тему, мы могли бы перейти к другой». Подобными речевыми, основанными на этических принципах способами возможно быстрое и эффективное установление нужной «душевной волны» между врачом и пациентом при условии, что за техникой коммуникации будет стоять искреннее желание разобраться в состоянии пациента, помочь ему, а не манипулирование.

Кроме этого, на первом этапе врач должен выявить доминирующие мотивы обращения к нему, составить первое впечатление об уровне критичности интервьюируемого к себе и психическим проявлениям. Эта цель достигается с помощью вопросов типа: «Кто был инициатором вашего обращения к специалисту?», «Ваш приход на беседу со мной — это ваше собственное желание или вы сделали это для успокоения родственников (знакомых, родителей, детей, начальства)?»; «Знает ли кто-нибудь о том, что вы собирались обратиться к специалисту?»

Даже при беседе с больным с психотическим уровнем расстройств целесообразно начать интервью с предоставления гарантий конфиденциальности. Нередко эффективными для дальнейшего разговора с такими больными оказываются фразы типа: «Вы, наверное, знаете, что можете отказаться от разговора со мной как с психиатром?» В подавляющем большинстве случаев данная фраза не вызывает желания уйти из кабинета врача, а, наоборот, оказывается приятным откровением для пациента, который начинает чувствовать свободу распоряжаться информацией о себе и при этом становится более открытым для общения.

Активная роль врача на этом прерывается, и наступает этап пассивного интервью (второй). Больному предоставляется время и возможность предъявить жалобы в той последовательности и с теми подробностями и комментариями, которые он считает нужными и важными. Врач при этом выполняет роль внимательного слушателя, лишь уточняющего особенности проявлений заболевания пациента. Чаще всего методика выслушивания включает в себя следующие способы (таблица 9).

Таблица 9. Основные этапы диагностического

выслушивания (по А. Айви)

Методика

Описание

Функции

впроцессеинтервью

Открытые

вопросы

«Что?» — выявляет факты;

«Как?» — чувства;

«Почему?» — причины;

«Можно ли?» — общую

картину

Используютсядлявыясненияосновныхфактовиоблегчаютразговор

Закрытые

вопросы

Обычновключаютвсебячастицу «ли», нанихможноотвечатькратко

Дают возможность выявить особые факты, сокращают слишком длинные монологи

Поощрение (поддержка)

Повторение нескольких ключевых фраз пациента

Поощряет детальную разработку специфических слов и смысла

Отражение

чувства

Обращает внимание

на эмоциональное

содержание интервью

Проясняет эмоциональную подоплеку ключевых фактов, помогает открывать чувства

Пересказ

Повторение сущности

слов клиента и его мыслей

с использованием его

ключевых слов

Активизирует обсуждение, показывает уровень понимания

Резюме

В сжатом виде повторяет основные факты

и чувства пациента

Полезно повторять периодически во время

интервью. Обязательно

в конце встречи

Вопросы, задаваемые диагностом, направляются на оценку внутренней картины и концепции болезни, т. е. выявления представлений пациента о причинах и поводах возникновения у него тех или иных симптомов. При этом производится структурирование проблемы, которая остается фрустрирующей на момент интервью. Здесь же диагност задает всевозможные вопросы, касающиеся анализа и психического состояния, основываясь на известных диагностических алгоритмах. Кроме выслушивания психиатр во время интервью должен использовать и элементы воздействия (таблица 10).

Таблица 10. Методы воздействия в процессе интервью (по А. Айви)

Метод

Описание

Функциявпроцессеинтервью

Интерпретация

Задает новые рамки, в которых пациент может увидеть ситуацию

Попыткадатьвозможностьпациентупо-новомуувидетьситуацию — альтернативное восприятиереальности, чтоспособствуетизменениювзглядов, мыслей, настроенияиповедения

Директива (указание)

Говоритпациенту, какоедействиепредпринять. Можетбытьпростопожеланиемилитехникой

Ясно показывает пациенту, какого действия врач от него ожидает

Совет (информация)

Дает пожелания, общие идеи, домашние задания, совет о том, как действовать, думать, вести себя

Умеренно используемые советы дают клиенту полезную информацию

Самораскрытие

Психиатрделитсяличнымопытомипереживаниямилиборазделяетчувстваклиента

Тесно связан с приемом обратной связи, построен на «Я-предложениях». Способствует установлению раппорта

Обратнаясвязь

Дает пациенту возможность понять, как его воспринимает психиатр, а также окружающие

Дает конкретные данные, которые помогают клиенту понять, как ему осознать себя, как другие воспринимают его поведение и стиль мышления, что создает возможность самовосприятия

Метод

Описание

Функциявпроцессеинтервью

Логическая

последовательность

Объясняет пациенту логические следствия его мышления и поведения: «Если… то»

Даетпациенту иную точку отсчета. Этот метод помогает людям предвидеть результаты их действий

Воздействую-щее резюме

Часто используется в конце беседы, чтобы сформулировать суждения психиатра, а также в комбинации с резюме, делаемым пациентом

Проясняет, чего врач и пациент добились за время беседы. Подводится итог того, что сказал психиатр. Призвано помочь пациенту перенести эти обобщения из интервью в реальную жизнь

Существенным на данном этапе интервьюирования является сбор так называемого психологического и медицинского анам­неза — истории жизни и болезни. Задачей психологического анам­неза является получение от больного сведений для оценки его личности как сложившейся системы отношений к самому себе и, в особенности, отношения к болезни и оценки того, насколько болезнь изменила всю эту систему. Важными являются данные о течении болезни и жизненном пути, которые призваны выявлять, какое отражение болезнь получает в субъективном мире пациента, как сказывается на его поведении, на всей системе личностных отношений. Внешне медицинский и психологический анамнез как методы исследования весьма сходны — расспрос мог идти по единому плану, но их цель и использование полученных данных совершенно отличны (В. М. Смирнов, Т. Н. Резникова).

Следующий (третий) этап клинического интервью направлен на выявление представлений пациента о возможном и желаемом результатах интервью и терапии. Больного спрашивают: «От чего из того, что вы мне рассказали, вам хотелось бы избавиться в первую очередь? Как вы представляли себе до прихода ко мне нашу беседу и что вы ждете от нее? Как вы думаете, чем бы я мог вам помочь?»

Последний вопрос нацеливает на выявление предпочтительного для пациента способа терапии. Ведь нередки случаи, когда больной после предъявления врачу жалоб (часто разнообразных и субъективно тяжелых) отказывается от лечения, ссылаясь на то, что принципиально не принимает никаких лекарств, скептически относится к психотерапии или вообще не доверяет врачам. Подобные ситуации указывают на искомый психотерапевтический эффект от самого интервью, от возможности высказаться, быть услышанным и понятым.

Этого оказывается в некоторых случаях достаточно для определенной части обращающихся за консультацией к врачу. Ведь нередко человек приходит к врачу (особенно психиатру) не за диагнозом, а для того, чтобы получить подтверждение собственным убеждениям о своем психическом здоровье и уравновешенности.

На четвертом (заключительном) этапе клинического интервью вновь активная роль переходит к интервьюеру. Основываясь на выявленной симптоматике, имея представление пациента о концепции болезни, зная, чего ожидает больной от лечения, интервьюер направляет интервью в русло антиципационного тренинга. Как правило, невротик страшится думать и даже обсуж­дать с кем бы то ни было возможные печальные исходы существующих для него конфликтных ситуаций, вызвавших обращение к врачу и заболевание.

Антиципационный тренинг, который основан на антиципационной концепции неврозогенеза (В. Д. Менделевич), направлен в первую очередь на додумывание пациентом самых негативных последствий его болезни и жизни. К примеру, при анализе фобического синдрома в рамках невротического регистра целесообразно задавать вопросы в следующей последовательности: «Чего именно вы страшитесь? — Что-то плохое должно произойти. — Как вы предполагаете и чувствуете, с кем это плохое должно произойти: с вами или с вашими близкими? — Я думаю, со мной. — Что же именно, как вам кажется? — Я боюсь умереть. — Что