Медицина для умных. Современные аспекты доказательной медицины для думающих пациентов - Алексей Дмитриевич Парамонов

аллергию даже при беглом взгляде на пациента: обычно они гримасничают, шмыгают носом, имеют темные круги под глазами, а если постоянно дышат ртом, у них проявляются черты «аденоидного» лица, что чаще встречаются у детей.

Вообще любой лор-врач может поставить аллергический ринит, даже не прибегая к специальным исследованиям, а лишь на основании тщательного опроса пациента и результатов осмотра носа (передней риноскопии либо эндоскопии).

При аллергии присутствует один или несколько из перечисленных симптомов:

– заложенность носа;

– прозрачные либо слегка окрашенные (мутные) выделения из носа;

– зуд в носу, чихание;

– слезотечение и покраснение глаз;

– при осмотре наблюдается бледный или синюшный оттенок слизистой оболочки носа.

У детей с аллергией далеко не все так очевидно: единственными проявлениями аллергического ринита могут быть общее недомогание, утомляемость и кашель. К более редким симптомам аллергии относят частые носовые кровотечения, стекание отделяемого по задней стенке глотки, подкашливание из-за желания постоянно очищать горло, одностороннюю заложенность носа, головную боль, потерю обоняния. Частые риносинуситы и ОРВИ могут также свидетельствовать об аллергии.

Сложность диагностики может быть связана с тем, что наряду с аллергией у пациента могут присутствовать и другие заболевания носа: например, искривление перегородки, новообразование (полип или папиллома), что может усиливать симптоматику. Но и другие заболевания носа могут иметь идентичные проявления с аллергическим ринитом, и важно отличить один диагноз от другого – провести дифференциальную диагностику.

Если у вас постоянно или периодически течет или капает из одной ноздри что-то прозрачное, похожее на воду, можно заподозрить редкое и опасное заболевание – назальную ликворею. Это когда в результате травмы, а иногда и без видимых причин образуется отверстие между полостью черепа и носом, и спинномозговая жидкость (ликвор) начинает вытекать через нос. Чаще всего – только из одной ноздри. В этом случае отверстие закрывают хирургическим путем. Наиболее современный метод операции – щадящая эндоскопическая пластика отверстия через нос.

Но если это и другие заболевания исключены, то в большинстве случаев уже на этапе осмотра и при наличии соответствующих признаков можно поставить диагноз «аллергический ринит» и приступить к лечению. Только если пробное лечение неэффективно либо имеются сомнения в диагнозе, следует обратиться к аллергологу для проведения аллергологических тестов. Но здесь не все так просто. Существует два вида тестов на аллергию: когда сдается кровь и берутся кожные пробы.

Самыми информативными исследованиями при аллергическом рините являются:

1) кожные пробы, проводимые методом «укола» (прик-тесты) и внутрикожной инъекции;

2) анализ крови на определение уровня специфических иммуноглобулинов класса Е (IgE) к различным аллергенам.

Что такое кожная проба?

Это не что иное, как биологический тест реакции организма на введенный в кожу человека аллерген. Этот аллерген мгновенно активирует защитные клетки, что приводит к выбросу химических веществ (таких как гистамин), которые, в свою очередь, вызывают видимые изменения на коже уже через 15–20 минут. Современные кожные пробы могут применяться в любом возрасте, хотя у новорожденных реакция может быть слабой. Ранее широко использовали кожные пробы методом скарификации («царапина»), которые в настоящее время считаются менее точными и более травматичными по сравнению с прик-тестами и уже не рекомендуются к проведению.

Что такое анализ крови на аллергию?

В сыворотке крови определяют специфические (то есть вырабатываемые при определенном типе аллергена) иммуноглобулины Е. Проводится так называемый иммунологический анализ. Но зачастую пациенту назначают анализ крови на уровень общего иммуноглобулина Е и при отрицательном результате делают вывод, что аллергии нет. Однако этот вывод может быть преждевременным – ведь это исследование далеко не всегда достоверно. Даже при аллергическом рините этот анализ может быть отрицательным. И при отрицательном общем иммуноглобулине Е специфические иммуноглобулины могут быть положительными. Поэтому для диагностики аллергии очень важно определять именно специфические IgE.

Если сравнивать кожные пробы и анализ крови на специфические иммуноглобулины, то именно кожные пробы обладают наибольшей информативностью. Однако они связаны с небольшим, но риском развития выраженной аллергической реакции, их результат зависит от приема антигистаминных препаратов, и их проведение затруднительно при кожных заболеваниях. В то же время их стоимость сравнительно невелика, и результат виден сразу.

Если вам был предложен анализ крови на общий иммуноглобулин Е (IgE общий) как единственный метод исключения аллергии, следует обратиться за альтернативным мнением.

При отрицательных результатах аллергологического тестирования важно выяснить, какие методы применяли для диагностики и насколько они информативны для оценки наличия аллергии у конкретного пациента (например, есть ли вероятность ложноотрицательных результатов, особенно если пациент принимает антигистаминные препараты), правильно ли проводились кожные пробы, правильно ли интерпретированы результаты. Вот сколько факторов могут повлиять на результат аллергологического тестирования. К слову, мазок из носа на цитологию имеет низкую информативность.

Хотя компьютерная томография ОНП является «золотым стандартом» диагностики болезней носа, она не должна назначаться при каждом случае с явными признаками аллергии. Это исследование следует проводить в неясных случаях, когда необходимо исключить другие причины хронического насморка (синусит, опухоль).

Важно: если врач подозревает аллергическую природу насморка и диагноз не вызывает сомнений, то компьютерная томография околоносовых пазух не показана.

Вот некоторые из показаний к КТ околоносовых пазух при аллергическом рините:

– частое возникновение гнойных риносинуситов. Известно, что аллергия является предрасполагающим фактором к острым синуситам, однако в таких случаях необходимо исключать сопутствующие причины, которые могут быть видны на КТ;

– имеются полипы в носу, видимые глазом либо эндоскопом, – это может свидетельствовать о наличии полипозного синусита;

– имеются признаки хронического синусита, симптомы которого не объясняются лишь аллергией.

Какое лечение назначит врач?

Три составляющие успешного лечения аллергии:

1) избегать контакта с аллергеном: нет аллергена – нет аллергии. Однако если аллерген неизвестен, это пыль или споры гриба, полностью убрать их из среды невозможно;

2) контроль окружающей среды (общие мероприятия, снижающие количество аллергенов): частая влажная уборка и проветривание помещения, обработка мебели противоклещевыми составами, установка фильтров воздуха, мытье излюбленных для плесневых грибов поверхностей (пространство под раковиной, ванной, поддон под холодильником, комнатные цветы), исключение контактов с домашними животными и другие;

3) медикаментозное лечение, которое включает назальные кортикостероиды (НКС), антигистаминные препараты и иммунотерапию.

В большинстве случаев для контроля аллергии достаточно одних лишь НКС в виде спреев в нос (назонекс, фликсоназе, назарел, авамис и другие), которые воздействуют не только на симптомы со стороны носа, но и успешно борются с покраснением глаз и слезотечением (за счет снижения назо-окулярного рефлекса). Они начинают действовать не сразу, а, как правило, через трое суток (хотя некоторые исследования показывают – от 3–5 часов), поэтому их применение следует начинать заранее, особенно в случаях сезонной аллергии, когда пациент знает примерную дату ее начала.

Если через 1–2 недели от начала применения НКС эффекта не наступает, лечение признают неэффективным.