Медицина для умных. Современные аспекты доказательной медицины для думающих пациентов - Алексей Дмитриевич Парамонов

Знаю много случаев, когда пациенты при аллергии сразу же хватаются за антигистаминные препараты в таблетках, но при этом даже не слышали о НКС. Однако при аллергическом рините антигистаминные препараты значительно уступают по эффективности назальным спреям-кортикостероидам, особенно если на первый план выходит заложенность носа. Поэтому не стоит начинать лечение аллергии с антигистаминных препаратов, лучше использовать их в качестве дополнительного лечения, если первые работают не в полном объеме либо пациента беспокоят зуд в носу, чихание и глазные симптомы (слезотечение, зуд в глазах). Дополнительно могут быть назначены антигистаминные препараты в виде спреев в нос (азеластин, олопатадин), достоинством которых, как и НКС, является прямое воздействие на слизистую носа без вреда для организма.

При аллергии не стоит в каждом случае применять сосудосуживающие спреи в нос (тизин, галазолин, нафтизин и другие) из-за риска привыкания к ним, а также антагонисты лейкотриеновых рецепторов (монтелукаст, зафирлукаст). Их иногда добавляют в схемы так называемой комбинированной терапии, когда при сильных проявлениях аллергии одновременно используют несколько препаратов. Если есть необходимость добавить к лечению сосудосуживающие препараты, то их не следует применять более 3–5 дней из-за риска привыкания (когда нос не дышит без капель).

Если лечение медикаментами не помогает, то аллерголог может предложить проведение аллергено-специфической иммунотерапии (АСИТ). Ее концепция заключается в том, что в организм пациента постепенно добавляются аллергены, чтобы повысить устойчивость организма к ним. Это единственной метод, который оказывает настоящее лечебное воздействие на аллергию, а не только подавляет ее симптомы. Но решение об этом лечении принимает сам пациент, поскольку АСИТ связана с рисками осложнений, требует дополнительных финансовых и временных затрат (лечение может потребовать несколько лет).

В некоторых случаях при аллергии может помочь иглорефлексотерапия (акупунктура), однако эти рекомендации основаны на менее достоверных исследованиях. Но терапия народными методами, основанными на применении настоев и отваров трав, не рекомендована к применению при аллергическом рините, поскольку научные исследования, которые когда-либо проводились по этому поводу, очень низкого качества и не позволяют определить ни эффекты, ни риски, связанные с лечением.

Если все возможные средства испробованы, но эффекта нет – еще не все потеряно. Современная хирургия носа позволяет значительно уменьшить или даже полностью устранить симптомы аллергии. Операции включают уменьшение в размерах нижних носовых раковин (подслизистая вазотомия, конхопластика), расширение соустий пазух при наличии признаков их несостоятельности, устранение анатомических препятствий для дыхания – септопластика.

Неаллергические формы ринита

Если аллергическая причина острого или хронического насморка полностью исключена, то можно сделать вывод о том, что у пациента не аллергический ринит. Ведь симптомы аллергического и обычного ринитов практически не различаются.

Вазомоторный ринит – такой диагноз ставится чуть ли не каждому второму пациенту с хроническим насморком. Однако природа вазомоторного ринита кроется не в обычном воспалении носа, это нарушение нервной регуляции работы нижних раковин. Иными словами, вместо того чтобы правильно регулировать потоки воздуха, раковины неадекватно реагируют на различные факторы (холодный воздух, стресс, тревога, резкие запахи), начинают увеличиваться в размерах и образовывать обильное количество отделяемой слизи. Причины этого явления неизвестны, поэтому лечение лишь симптоматическое.

Профессиональный ринит – возникновение симптомов насморка лишь во время пребывания на работе вследствие вдыхания пыли, паров химикатов, парфюма, сигаретного дыма и тому подобного. В данном случае совет поменять место работы не всегда уместен, поэтому остается применять специальные спреи в нос для снижения проявлений ринита.

Гормональный ринит чаще всего возникает при беременности, менструации, в период полового созревания и при использовании гормонозаместительной терапии. Обычно и проходит такой ринит сам по себе.

Медикаментозный ринит – хронический насморк, возникающий из-за лекарственных препаратов: нестероидных противовоспалительных препаратов (ибупрофен, нурофен), аспирина, оральных контрацептивов, препаратов, снижающих артериальное давление, седативных препаратов и других. Но чаще всего возникает зависимость от сосудосуживающих капель в нос, которые повсеместно предлагаются в аптеках в качестве средств от насморка. Действительно, эти препараты на некоторое время делают носовое дыхание свободным, однако уже через 5–7 дней с момента их применения нос вообще перестает дышать, пока их снова не закапаешь, – развивается привыкание. Я знала пациентов, которые сидели на каплях 30 лет! Капли у них были повсюду: дома, на работе, на даче, в машине, в туалете. И если, не дай бог, их не оказывалось под рукой, развивалась настоящая паника. Одним словом, эти капли – что-то сродни наркотику. К тому же сосудосуживающие капли полностью всасываются в кровь, повышая давление, поэтому лучше вообще отказаться от их применения без крайней необходимости.

Если вы «сидите» на каплях, вот несколько простых советов, как от них избавиться:

1) перейти на детскую дозировку капель – вместо 0,1 % раствора применять 0,05 %;

2) закапывать капли только в одну половину носа, которая хуже дышит, и дышать носом в целом;

3) при желании забрызгать в нос сосудосуживающие капли вместо них использовать морскую воду в виде спрея, обманывая нос. Морскую воду можно использовать неограниченное количество раз;

4) и, наконец, взять волю в кулак и постараться не закапывать капли, дотерпеть, пока нос не задышит самостоятельно.

Если эти меры не приносят результата и проблема лишь в привыкании, врач подберет медикаментозное лечение – местные либо системные гормоны-кортикостероиды. Однако постоянное использование сосудосуживающих капель может быть и следствием хронических заболеваний носа – от искривления перегородки до опухоли, поэтому необходимо исключить их наличие.

Вкусовой ринит – это появление насморка при употреблении слишком горячей или острой пищи, а также алкоголя. В этом случае остается лишь избегать подобных продуктов.

В зависимости от тех или иных симптомов и индивидуальных особенностей человека лечение может включать применение спреев на основе морской воды, местных гормонов-кортикостероидов в нос, реже – антигистаминных препаратов в виде спреев в нос и, наконец, антихолинергических препаратов (ипратропия бромид), снижающих выделения из носа. В России зарегистрированы лишь комбинированные препараты, сочетающие ипратропия бромид и сосудосуживающие спреи, что ограничивает их применение из-за риска привыкания.

Как вы могли заметить, набор лекарственных средств при различных видах ринита не отличается большим разнообразием, да и подход в целом тоже. Это связано с тем, что аллергический и другие формы ринита не всегда поддаются лечению. Но если вам не помогло назначенное врачом консервативное лечение, не огорчайтесь. В таких случаях прибегают к операции, которая подразумевает уменьшение нижних раковин в размерах, что позволяет восстановить носовое дыхание. Однако уменьшить выделения с помощью операции удается не всегда, и после операции они могут продолжиться. Если раньше проводили полное удаление нижних раковин, что часто приводило к сухости в носу и развитию необратимого состояния – синдрома «сухого» носа, то сейчас раковины сохраняют во что бы то ни стало, чтобы не нарушить их функции. Во время операции стремятся минимально