Когда разум против тела. О самых загадочных неврологических расстройствах, когда-либо поражавших человеческое тело - Сюзанна О'Салливан

характерна не только для функциональных расстройств – это общая тенденция. Преддиабет, поликистоз яичников, некоторые виды рака и многие другие заболевания связаны с проблемой чрезмерной инклюзивной диагностики. В связи с этим меня больше всего беспокоит, что многие люди совершенно не осведомлены о субъективной природе медицинской классификации болезней. Если человеку говорят, что у него то или иное расстройство, он предполагает, что это правда. Латинские названия, которые мы даем вещам, и блестящие сканеры создают впечатление, что у медицины больше авторитета и полномочий, чем на самом деле. В определенной степени Сиенна следовала каждому поставленному ей диагнозу, но другим людям навязывают диагнозы, причем люди не подозревают, что в этом может быть что-то противоречивое – и не подозревают, что у них есть выбор.

Влияние западной медицины на людей, ее систематичность и точность делают ее мощной силой в передаче культурных концепций того, что представляет собой хорошее или плохое самочувствие. Но западная медицина так же порабощена причудами и тенденциями, как и любая другая медицинская традиция. Большая часть сегодняшней науки не будет считаться научной через 50 лет. В 1949 году португальский невролог Антониу Эгаш Мониш получил Нобелевскую премию по физиологии и медицине за разработку методики префронтальной лоботомии, которая использовалась в качестве лечения психоза. К сожалению, в особенности для женщин, границы того, что считалось нормальным поведением, в то время определялись очень жестко, и в итоге процедуру использовали для контроля над непослушными дочерьми и неверными женами. Определения болезней постоянно меняются, иногда в нашу пользу, но не всегда.

Я бы не хотела полностью возлагать проблему чрезмерной диагностики на врачей. Большинство из нас очень усердно работает, пытаясь предотвратить чрезмерную диагностику и стараясь убедить людей в том, что им не нужны анализы и что с ними все в порядке.

Но получается не так хорошо, как хотелось бы. Все чаще люди требуют ярлыков и тестов. Общество заставляет врачей давать абсолютные ответы и наказывает нас за то, что мы что-то упускаем. Накопление новых и расширение существующих медицинских категорий – это сговор между врачом и пациентом. Некоторые предполагают, что может существовать и более темная причина, по которой врачи любят ставить диагнозы: якобы это средство социального контроля. Присвоение чему-либо медицинского ярлыка делает это сферой деятельности врача. Я все же искренне верю, что большинство ученых и врачей, хотя, конечно, не все, работают на общее благо. Но мы не всегда так умны, как нам кажется, и, безусловно, медленно учимся на своих ошибках. Опиоидный кризис и проблема злоупотребления антибиотиками, приводящего к устойчивости к этим лекарствам, похоже, никак не помогли ослабить наш энтузиазм по поводу чрезмерной медикализации. Специалисты по функциональным неврологическим расстройствам видят конечный результат воплощенных медицинских ярлыков, и это может быть мрачным зрелищем. Сиенне сейчас под тридцать, и у нее так много хронических проблем со здоровьем (все без доказанной патологии), что она никогда не сможет нормально жить в этом мире. Я вижу людей, почти таких же, как она, несколько раз в месяц.

Если так сложно принять решение об отсутствии или наличии болезни, просто представьте, как должно быть сложно определить, что такое нормальное поведение. Если подростковый бунт патологизировали 70 лет назад, какие черты, о которых мы будем сожалеть в будущем, мы приписываем болезни сейчас?

Выходит пятое издание Диагностического и статистического руководства по психическим расстройствам (DSM), разработанное Американской психиатрической ассоциацией. Каждое новое издание увеличивается в объеме по мере добавления новых категорий психиатрических и психологических заболеваний. Представление о том, что такое психическое заболевание, существенно меняется с течением времени. Некоторые классификации исчезают, но наблюдается тенденция к расширению категорий за счет новых определений и подкатегорий. DSM-IV исключило скорбь из диагноза «тяжелая депрессия», но DSM-V не делает этого исключения. Некоторые утверждают, что это чревато медикализацией обычного горя, но другие говорят, что в противном случае группа людей может лишиться возможности получить необходимую им помощь. Единственно правильного ответа не существует.

Подобно определению заболевания почек или остеопороза, DSM разрабатывается комитетом экспертов и поэтому является культурно-специфичным документом, привязанным ко времени и к месту. Это лучше всего иллюстрирует тот факт, что в DSM-I гомосексуализм входил в список сексуальных извращений. В DSM-II и III он стал нарушением сексуальной ориентации. Гомосексуализм перестали классифицировать как психическое заболевание и впоследствии исключили из DSM в 1973 году.

В DSM включены расстройства нервно-психического развития, такие как аутизм и синдром дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ). Эти диагнозы ставятся все чаще и чаще. Когда я была младшим врачом, эти ярлыки в основном давались детям, но сейчас подобные заболевания все чаще диагностируются у взрослых (строгие диагностические критерии предполагают, что признаки всегда должны появляться в детстве, хотя не каждый диагност их придерживается). По большей части резкое увеличение числа диагнозов – это хорошо. Нет никаких сомнений в том, что СДВГ и аутизм могут быть серьезными, ограничивающими жизнь нарушениями и что детей, страдающих ими, раньше игнорировали. Возросшая распространенность обоих заболеваний отражает тот факт, что в настоящее время мы активно ищем детей, нуждающихся в дополнительной помощи; это позволяет оказывать им поддержку, необходимую для решения образовательных проблем, которые в прошлом нередко приводили к тому, что они вообще бросали учебу. Признание конкретных проблем не позволило клеймить детей как глупых или плохо воспитанных и дало им шанс использовать свои сильные стороны.

Но есть и обратная сторона. Рост количества больных отчасти объясняется энтузиазмом, с которым эти ярлыки применяются. Здесь, опять же, мы сталкиваемся с проблемой потенциальной чрезмерной диагностики, которая становится все более серьезной, поскольку недостаточно учитываются ее возможные негативные последствия[20]. Нормальное развитие ребенка зависит от общественного мнения. Оно различается в разных культурах и не является абсолютным. Поскольку не существует единого диагностического теста для таких проблем, как аутизм и СДВГ, и поскольку критерии являются качественными, это в определенной степени оставляет их открытыми для интерпретации. Фразы «кажется, не слушает, когда с ним разговаривают», «забывчивый при повседневной деятельности», «не успевает выполнить домашнее задание», «постоянно болтает» и «ерзает», используемые при диагностике СДВГ, показывают, насколько велика свобода действий врача-диагноста. Насколько беспокойным, суетливым, невнимательным должно быть поведение, чтобы заявить, что это слишком? Эти черты должны сохраняться более шести месяцев и мешать нормальной жизни, но все зависит от того, что считается приемлемой нормальной функцией. Диагностика носит контекстуальный характер: человека оценивают по отношению к другим членам социальной группы. Диагностические критерии могут по-разному применяться разными людьми.

Распространенность СДВГ в США неуклонно росла: с 6,9 процента в 1997 году до 9,5 процента в 2007-м,