Непрожитые жизни. Патологоанатом о своих буднях в детском отделении - Татьяна Александровна Хитрова

окно, через которое видны аптека, соседний корпус и деревья, припорошенные снегом. Слева от меня сидит лаборантка, которая зачитывает вслух диагнозы и то, какой материал прислали разные отделения, вносит с моих слов описание препаратов, а также подает пластиковые биопсийные кассеты со множеством отверстий, в которые я складываю тонкие кусочки материала. Если эндоскописты берут совсем мелкие участки, то внутрь я кладу специальную биопсийную прокладку, чтобы материал при дальнейшей обработке и окраске не потерялся. За несколько недель работы я уже почти освоилась, но все равно каждый день находит чем меня удивить.

Какой именно материал мы смотрим? Иногда лор-врачи присылают удаленные аденоиды, или, по-другому, носоглоточную миндалину, – лимфоидную ткань на задней стенке носоглотки, которая в случае своего разрастания мешает ребенку дышать.

Для меня всегда было непонятно, почему мы говорим об одной миндалине во множественном числе, даже если в латинском языке она пишется как adenoid. Функция любых миндалин, которых целых шесть штук, располагающихся по кругу рото- и частично носоглотки и составляющих единое кольцо Пирогова – Вальдейера, – это защита организма от инфекций, первая линия защиты от патогенных микробов. Ведь вылечить воспаление на уровне горла гораздо проще, чем на уровне легких.

В норме после выздоровления человека миндалины возвращаются к своим исходным размерам. Но если их поражения возникают слишком часто, вызывая разрастание ткани, тогда врачи рекомендуют удаление.

Воспаление чаще всего может быть вирусной или бактериальной природы. У маленьких детей до 2–3 лет чаще всего вследствие заражения риновирусами, аденовирусами или даже коронавирусом возникают именно вирусные ангины, или тонзиллиты. Это названия одного и того же заболевания небных миндалин, спрятанных между небными дужками, просто с латинского tonsillae (то́нзиля) – это «миндалина», а ango от angina – это «сжимаю, сдавливаю, душу́». Я люблю изучать языки и этимологию слов, некоторые из них раскрывают свое значение совсем иначе, чем я себе это представляла. Интересно, что в английском языке angina – это «стенокардия», которую раньше называли грудной жабой за ощущение сдавления в грудной клетке.

Когда тонзиллит возникает более семи раз в год из-за бактерий семейства стрептококковые (которые под микроскопом похожи на цепочку из мелких зернышек, из-за чего и получили название своего рода[8]), то это показание к удалению миндалин. Дети из-за увеличенных размеров лимфоидной ткани плохо спят, медленно едят, так как миндалины мешают глотанию, или могут быть постоянно капризными и беспокойными из-за недостатка кислорода вследствие затрудненного носового дыхания. Из-за дыхания через рот их лицо приобретает типичный аденоидный вид: рот приоткрыт, нижняя челюсть смещена назад. Частые воспаления горла через евстахиеву трубу, соединяющую носоглотку со средним ухом, вызывают еще и отиты, воспаления уха. В зависимости от локализации различают либо наружный отит, при котором поражается ушная раковина, слуховой проход и барабанная перепонка либо средний отит, при котором воспаление локализуется между внутренней стенкой барабанной перепонки и овальным окном улитки, либо лабиринтит – воспаление внутреннего уха. Помню, как на занятиях по лор-болезням мы шутили, что если внутри нас есть маленький лабиринт, значит, должен быть и маленький Минотавр[9].

Еще опасность увеличенных миндалин подстерегает детей ночью. Гипертрофированные миндалины перекрывают дыхательные пути и во сне происходит вибрация структур носа и глотки, из-за этого возникают храп или даже остановки дыхания во сне. Поэтому так важно собирать подробный анамнез, любая мелочь на самом деле может оказаться важной. Если польза превышает вред, необходимо миндалины удалить. Плюсы такой операции: ребенок болеет реже, снижена вероятность гнойных осложнений, нарушений глотания, а также неправильного развития челюстно-лицевого аппарата. Минусы: у любого оперативного вмешательства с использованием наркоза, а не местной анестезии есть определенные риски. Поэтому каждый случай рассматривается индивидуально, с учетом сведений и о болезни, и о жизни пациента, а решение о любом способе лечения принимается на основании клинических рекомендаций.

Помимо вирусов и бактерий, воспаление глотки могут вызывать еще и грибковые микроорганизмы, поэтому заболевание называют фарингомикоз (pharynx – «глотка, горло», «-микоз» – «гриб»). При микроскопии их очень хорошо видно.

Казалось бы, все довольно просто, но, как обычно, есть нюансы. Всегда нужно докапываться до причины, чтобы вылечить основное заболевание, а не замаскировать симптомы. Ведь у ребенка может возникнуть не просто тонзиллит, а синдром Марша́лла, при котором ангина идет вместе с афтозным[10] стоматитом и увеличением шейных лимфатических узлов. И коварство этого синдрома в том, что, во-первых, он вызывается не вирусами или бактериями, а предположительно цитокинами (которые представляют собой пептидные информационные молекулы, чем-то похожие на гормоны), способными вызывать ответную реакцию при воздействии на соответствующие рецепторы. А во-вторых, точные причины синдрома Марша́лла до сих пор неизвестны. Или, как говорят в медицине, это идиопатическое заболевание.

К сожалению, даже в ХХI веке в медицине еще остается множество «слепых зон» как в диагностике, так и в лечении. Конечно, всегда удалить что-либо проще, чем вылечить. Но такими темпами легко перегнуть палку и начать вырывать зубы, чтобы профилактировать кариес, менять суставы на титановые во избежание артрита и замещать молочные железы имплантами, чтобы перехитрить возникновение рака.

Благими удалениями вымощена дорога в морг.

На этот раз биопсия начинается с ампутированного мизинчика. У ребенка была полидактилия (poly – «много», dactilos – «палец»), врожденная патология, при которой количество пальцев на руках или ногах больше нормы. Чаще всего этот дефект изолированный, то есть не связанный с другими нарушениями в организме. Обычно родители ребенка по эстетическим соображениям избавляются от его лишних пальцев еще во младенчестве, но кто-то не придает этому значения, особенно если шестой палец располагается на ноге, как у актрисы Холли Берри. Держа ампутированный палец пинцетом, я рассматриваю аккуратный край резекции. Ощупываю каждую фалангу – все три на месте, суставы подвижные, полностью нормально сформированный пальчик, просто лишний. Вспоминаю, как в детстве думала, что ногти – это продолжение костей, хотя на самом деле ногти – это придатки кожи, состоящие из белка альфа-кератина. Их прочность обусловлена большим количеством атомов серы, а глянцевость и гладкость – наличием жиров и достаточного количества воды, поэтому во время длительного обезвоживания или неполноценного питания с нехваткой витаминов ногти могут тускнеть, желтеть и идти полосами, на них даже образуются вмятины.

Я с шестилетнего возраста постоянно грызла ногти, что очень расстраивало мою семью. Однажды, когда мы были в гостях у друзей родителей, которые накрыли к нашему приходу шикарный стол и закормили меня десертами, я подошла к маме и в душевном порыве выдала:

– Мамочка, я больше не буду грызть ногти, я это делала просто потому, что была голодная.

Все сидящие за столом