Убийство по назначению врача. Как лучшие намерения психиатрии обернулись нацистской программой уничтожения - Сюзанна Паола Антонетта

написан для широкой аудитории и пользовался спросом, несмотря на название, одновременно стигматизирующее и слегка истерическое. В книге утверждалось, будто душевные болезни имеют, главным образом, биологическую природу и проистекают из нарушений в строении и процессах мозга, особенно в работе нейромедиаторов. Нейромедиаторы – это химические вещества, которые выделяются нейронами и взаимодействуют с другими клетками. Именно с этого акцента начались десятилетия теорий о «химическом дисбалансе», из которых наиболее известна та, что связала депрессию с серотонином. Исходя из этого, по мнению Андреасен, расстроенный ум можно лечить так же, как любой иной больной орган.

Эта книга – смесь подлинных рассуждений о стигме и тезисов, напоминающих Крепелина без его суховатого лексикона. Андреасен полагает, что преступность и «диссоциальное расстройство личности» являются результатом сбоя работы мозга.

Пишет она и о том, что душевное страдание, пусть иногда и «провоцируется печальными жизненными обстоятельствами», в основе своей обусловлено биологией мозга. Если практиковать в русле новой биологической модели, обещала Андреасен, время до постановки диагноза резко сократится – «пятнадцатиминутный прием заменит пятидесятиминутную сессию». Это система, в которой возможен тот самый врач, упомянутый ранее в книге, с пятью или шестью сотнями подопечных пациентов.

Такое количество пациентов у специалиста сопоставимо с населением маленького острова, скажем, острова Ламми, что в десяти минутах переправы на пароме от моего прежнего дома. Прогуливаясь по Ламми, я видела машины, пляжи, улицы и тропинки, полные людей. И это без учета тех, кто решил остаться дома. Пытаюсь представить: каждого из них я встречаю так часто, что могу легко влиять на работу их мозга, формирование их сознания. Забрасываю таблетками водителей, которые машут рукой и едут неторопливо, как того требует островной этикет.

Роберт Спитцер, возглавлявший рабочую группу DSM‐III, признавался, что чужие эмоции заставляли его чувствовать себя неловко. Он пытался создать компьютерную программу для психиатрической оценки под названием DIAGNO, но проект в итоге провалился. Зато ему удалось создать – и, думается, он бы это признал – нечто более убедительное. DSM‐III стремился к почти машинной согласованности. Эту третью редакцию активно продвигали для частной практики, и вскоре она стала стандартом в каждом кабинете психиатра, да и любого врача, который работает с психиатрическими пациентами. В США именно обычные терапевты выписывают большую часть антидепрессантов. Страховые компании быстро уловили финансовую выгоду коротких приемов, итогом которых, главным образом, становился диагноз. Они начали требовать коды диагнозов согласно DSM для возмещения расходов.

Стремление неокрепелинианцев «вывести человека» из процесса диагностики привело к гораздо более широкому использованию диагностических шкал в самых разных медицинских практиках – чек‐листов симптомов с числовыми или словесными градациями (от «всегда» до «никогда»).

Многие опросники, как, скажем, шкала Гамильтона[47], снабжены списками вопросов для интервью, которыми клиницист пользуется при оценке состояния. Pearson Clinical Assessment, крупнейший производитель подобных шкал, в 2023 году заработал 4,5 миллиарда долларов. Точных данных о том, сколько диагнозов ставится на основании анкет, заполняемых пациентами, нет, но подавляющее большинство назначений делается после той или иной формы скрининга. Среди популярных инструментов: шкала Гамильтона для оценки депрессии (HDRS/Ham-D), опросник расстройства настроения (MDQ) и краткая шкала психиатрической оценки (BPRS). Во многих случаях психиатрические шкалы используются на приеме, как это было и в моем случае. Усиливается и давление на врачей общей практики: их обязывают включать опросники для оценки депрессии и тревоги в рутину ежегодных осмотров. Психиатрические исследования различных лекарств и методов лечения вроде кетамина и электросудорожной терапии для оценки успешности (или ее отсутствия) опираются на такие шкалы, как HAM‐D.

Создание DSM‐III привлекло такое внимание, что оно, казалось, должно даже тяготить неуклюжего Спитцера, внешне похожего на актера Микки Руни. И это внимание показывало, насколько остро в профессии жаждали чего‐то подобного. Жанет, супруга Спитцера, вспоминала, что к Роберту относились «как к рок‐звезде»: он получал крупные гонорары за выступления и наряжал их маленького сына Ноа в футболку с аббревиатурой DSM.

Одним из доводов в пользу применения модели DSM‐III было обещанное снижение стигмы благодаря той самой формулировке «такая же болезнь, как и любая другая». Пациентов убеждали, что прием психиатрических лекарств столь же естественен, как использование инсулина или антикоагулянтов. Но беда в том, что, объявив человека больным, мы утверждаем: здоровым ему уже не стать. В ход идет все что угодно, чтобы «починить» вышедший из строя орган, а если не удается – его списывают. Как раз ради таких разграничений Крепелин и создавал свою классификацию. В этот парадокс и включается Розенхан.

Розенхан и «Пролетая над гнездом кукушки»; «Пролетая над гнездом кукушки» (фильм, не книга) и Розенхан. Джек Николсон, привязанный к кушетке и дергающийся в конвульсиях под электрошоком без наркоза. После лоботомии его герой превратился в пустую оболочку. Кен Кизи написал роман, вдохновившись психиатрическим отделением, где ему довелось работать. Медсестру Рэтчед, чудовищную властительницу отделения, которая в финале приказывает лишить героя Николсона разума, он написал, по собственным словам, с настоящей медсестры.

Персонаж Николсона Макмерфи, подобно Розенхану, симулирует безумие и добивается помещения в клинику, лишь бы не отправляться на исправительные работы. Получается, это псевдопациент среди псевдопациентов. Вернувшись из лечебницы, Розенхан набрал еще семерых «больных», как утверждал позже, прямо за ужином на одной конференции. В компании оказались аспирант, двое психологов, педиатр, психиатр, художник, домохозяйка и сам Розенхан. Пятеро мужчин, три женщины. Одного, по словам Розенхана, пришлось исключить: слишком уж смело он приукрашивал собственную историю «болезни».

Мнимые больные отправились в двенадцать больниц пяти штатов: и в частные, и в государственные. Все они «внедрялись» по образцу Розенхана, рассказывая о голосах, что твердили: «полый, пустой, нум». Все, по словам куратора эксперимента, излагали «огорчения и неурядицы» своей жизни, но не забывали и про «радости и успехи». Фрейд, напомним, считал высшим критерием психического здоровья способность к любви и труду. В этом фрейдовском смысле псевдопациенты выглядели вполне (и даже с лихвой) обеспеченными обоими дарами. Всех, кроме одного, объявленного биполярным, диагностировали как шизофреников. Участники эксперимента провели в больницах в среднем девятнадцать дней: стоило им устроиться и освоиться, как они сразу заявляли, что чувствуют себя вполне нормально.

Статья Розенхана «О том, как оставаться вменяемым в местах невменяемых» вышла в сверхпрестижном научном журнале Science в 1973 году. Она начиналась с вопроса: «Если вменяемость и безумие существуют, то как нам их распознать?» Могут ли клиницисты, опираясь на перечни симптомов, прийти к реальному согласию? Способны ли они провести четкую грань между больным и здоровым? И что, быть может, важнее всего, способны ли они, увидев благополучного, социально функционирующего человека, просто отпустить его домой? Розенхан объясняет: «Стоит однажды создать впечатление, что пациент – шизофреник, как от него и