Федиатрия. Что делать, если у вас ребенок - Фёдор Сергеевич Катасонов

Считается, что во врачи часто идут по внутреннему побуждению помогать людям. Сам смысл профессии заключается в том, чтобы помогать людям, уменьшать боль, убирать неприятные симптомы, спасать жизни, в конце концов. Кажется, должен существовать уже изначальный отбор каких-то хороших и добрых людей, которые ставят перед собой такие цели.

Однако система деформирует людей, и со временем это прекрасное побуждение исчезает. Поведение врачей часто вызывает как минимум недоумение: если ты так не любишь людей, зачем ты врач? Каждый из нас с таким сталкивался. Два года назад я переводил статью про моральную травму и выгорание[32], характерные для опытных врачей. В ней происходящие с врачами изменения психики объяснялись постоянной моральной травмой, которая возникает от осознания того, что врач не может помочь больному не потому, что у него нет для этого средств, а потому что ему не дает устройство медицинской системы, в которой экономические стимулы могут быть важнее этических.

Но решения, необъяснимые с точки зрения гуманизма или качественной медицинской помощи, часто принимают даже молодые врачи. Почему это происходит? Я уверен, что в медицине не может быть столько психопатов и безразличных к чужим проблемам людей. Проблема лежит в области мотивации и ответственности.

Ответственность подразумевает, что врач должен нести ношу последствий своих решений. Это требует воли и стойкости, которые, в свою очередь, должны подкрепляться внутренним ресурсом. Но, к сожалению, в нашем медицинском образовании никто не занимается личностным развитием врача: психологической устойчивостью, способностью принимать решения, даже риторике и аргументации никто не учит. Зато с института врача стращают фразами типа «история болезни пишется для прокурора», а также по-советски эффективно иссекают желание проявлять инициативу, даже аргументированную, если она идет вразрез с методичкой кафедры.

Совершенно естественным позывом для врача, и так вынужденного постоянно принимать решения, является осознанное или неосознанное желание минимизировать ответственность. Основной мотивацией врача в системе становится не помощь пациенту, а избежание как моральной, так и очень даже материальной ноши. Попросту говоря, врач стремится принимать те решения, которые легитимны в системе и при этом снижают риск получить по шапке. И ведь сложно его в этом винить!

Вот простое объяснение тем решениям, которые описаны выше. Курсивом выделены последствия правильных, но «опасных» с точки зрения врача решений.

Если врач назначает антибиотики при ОРВИ, нет механизма, позволяющего его в этом уличить и тем более за это наказать. Врач всегда может слегка усилить симптомы в описании или сказать, что необходимость в антибиотике подсказало его клиническое чутье (и иногда это так и есть, не зря опыт – одно из важнейших качеств врача). Но главное – даже проверять никто не будет. Если же врач не назначит антибиотик, а состояние ухудшится, на врача могут написать жалобу – и не важно, сумеет ли он объясниться, но нервы и время это убьет.

За невыполнение прививок при медотводе врачу ничего не грозит. Он всегда может обосновать его каким-то пустяком, который давно не принимается во внимание современной медициной, но по-прежнему считается достаточной причиной у нас (например, медотвод на месяц после ОРВИ – так можно любые сопли или покашливание записать в ОРВИ и давать медотвод постоянно). Кроме того, ему очень помогают анализы и специалисты. Вероятность найти нейтропению или минимальную анемию очень высока (недавно приходил пациент, которому не стали делать прививки при гемоглобине на две единицы ниже нормы, а когда он поднялся на три единицы – сделали, хотя все это находится в пределах погрешности), а знакомый невролог легко поставит «перинатальное поражение нервной системы» и сам даст медотвод. Если после прививки произойдет неприятное событие, которое родители свяжут с прививкой, врач получит жалобу и пойдет на комиссию. Поскольку родители мнительны, а врачи часто не имеют возможности подробно объяснить, чего ждать после прививки, такая вероятность весьма высока.

Госпитализация всегда возможна по формальным поводам – нужно всего лишь подозрение со стороны врача (непроверяемо!) и запуганность со стороны родителей. С запугиванием наши врачи справляются отменно. Если бригада скорой помощи или врач приемного отделения не госпитализируют ребенка, а его состояние ухудшится, их накажут.

Если ребенок подхватит суперинфекцию[33] в стационаре, в этом никто не обвинит врача. Уровень стресса и удлинение времени выздоровления никто в наших клинических условиях не измеряет. А если врач отпустит ребенка раньше положенного по стандартам, больница недополучит денег[34]. Поэтому врачи будут держать вас, чтобы выбрать положенные койко-дни. Кроме того, отпустить вас под расписку означает внеочередной труд по оформлению документов. Проще размеренно выписать вас в плановом порядке.

Врач всегда может формально обосновать назначение рентгена, если понадобится. А вот что делать с результатами, если рентгенолог опишет «пневмонию» (напомню, нередко ошибочно)? Ребенок дольше времени проведет в больнице и получит больше лечения. А если вдруг у ребенка разовьется пневмония, врача могут обвинить в том, что он недообследовал пациента и пропустил заболевание.

Избыточное обследование вполне соотносится с требованиями системы и ненаказуемо. А за недостаточный охват диспансеризацией врача могут наказать, например не выплатив премию, которая составляет существенную часть зарплаты.

Если серьезное заболевание пропустит узкий специалист, педиатр будет ни при чем. А если он возьмет на себя ответственность за все здоровье ребенка в целом, не занимая более узкоквалифицированных коллег, то и последствия будет расхлебывать один.

Таким образом, ответ очень прост. В условиях нашей архаичной, ригидной и бюрократизированной медицинской системы врачи часто принимают решения не исходя из пользы для пациента, а стремясь избежать опасности быть наказанными. Чтобы не получить по шапке! И эти решения подсказывает сама система. Там, где она слепа, – простор и безопасность, а за несоблюдение вредных, но устоявшихся практик врач может сильно пострадать.

Какой можно дать совет? Разговаривайте со своими врачами. Спрашивайте их, почему и зачем они сделали такое назначение. Если врач руководствуется современными протоколами, он всегда сможет обосновать вам свое решение с помощью этих самых протоколов и инструкций, а если выходит не очень – ищите другого врача.

Последний атавизм, о котором бы хотелось сказать (их еще много, но они уже меньше касаются родителей), это выдача бесконечных справок. Здесь мало что зависит от родителей: если требуют, придется эти справки добывать. Но поскольку моя книжка не столько инструкция, сколько повод задуматься, я хотел бы сказать пару слов.

Мало что среди мероприятий по охране здоровья населения так бесполезно, как справки. Справки нужны в детские сады и школы, в секции плавания и шахмат (!), чтобы бежать полумарафон и чтобы лечь на мелкую операцию, чтобы поехать в лагерь или поступить в институт. Но на самом деле – большой секрет! – все эти справки ничего не значат. Можно предположить, что