Печень без проблем. Гепатолог о том, что разрушает печень и как с этим справиться - Мария Константиновна Прашнова

типа; гипогонадизм, снижение либидо или сексуальная дисфункция; гиперпигментация кожи; артропатия, особенно второго и третьего пястно-фаланговых суставах; поздняя кожная порфирия, чувствительная к уровню железа в организме), родство первой и второй степени с пациентом с НГ или человеком, у которого обнаружен вариант HFE C282Y (при отсутствии симптомов генетическое тестирование проводят по достижении совершеннолетия).

Цель лечения состоит в предотвращении дисфункции органов из-за избытка железа и/или улучшения функции органа, если он уже был поражен.

– Людям с перегрузкой железом (или с риском этого из-за высокого уровня ферритина) проводят кровопускание (флеботомию). Те, кто не переносит кровопускание (например, из-за сопутствующей анемии), могут вместо этого лечиться хелаторами железа, если перегрузка железом значительна.

– Лица без перегрузки железом, имеющие генотип HH (гомозиготность по HFE C282Y или компаундная гетерозиготность по C282Y и другому варианту HFE), должны регулярно обследоваться.

– Лица, гетерозиготные по C282Y или другим вариантам HFE, обычно не нуждаются во флеботомии. Всем людям (включая гетерозиготных) следует уделять внимание другим способствующим факторам, таким как употребление алкоголя, если это уместно.

• Болезнь Вильсона (гепатолентикулярная дегенерация) – генетическое нарушение обмена меди с аутосомно-рецессивным типом наследования вследствие мутаций, приводящих к нарушению функции внутриклеточного переносчика меди ATP7B.

Нарушение выведения меди из печени с желчью приводит к ее накоплению в некоторых органах, особенно в печени, головном мозге и роговице. Печеночные проявления варьируются от бессимптомных биохимических нарушений, часто со стеатозом печени, до острого гепатита, острой печеночной недостаточности (с ассоциированной Кумбс-отрицательной гемолитической анемией), хронического гепатита и цирроза. Скорость, с которой это происходит, зависит от общего состояния пациента. Независимо от имеющихся симптомов некоторая степень заболевания печени, даже если это только гистологические изменения, обычно присутствует на момент постановки диагноза болезни Вильсона. Кроме того, у пациентов могут развиться неврологические и психические осложнения, в том числе тяжелые.

Сывороточные аминотрансферазы обычно повышены от легкой до умеренной степени, а концентрация АСТ обычно выше, чем АЛТ.

Болезнь Вильсона необходимо исключать при следующем.

– Изменении печеночных тестов неопределенной этиологии, особенно если они связанны с заболеваниями печени, которые сопровождаются неврологическими или психиатрическими симптомами, или с семейным анамнезом болезни Вильсона.

– Клинических признаках (чаще у детей), указывающих на аутоиммунный гепатит, особенно при отсутствии ответа или неадекватном ответе на стандартное лечение глюкокортикоидами, поскольку были редкие случаи сопутствующего заболевания.

– Неалкогольной жировой болезни печени или неалкогольном стеатогепатите (стеатоз – частая находка при болезни Вильсона) с нетипичными для НАЖБП признаками (такими как отсутствие ожирения) или в возрасте до 35 лет.

– Острой печеночной недостаточности.

– Наличии близких родственников, у которых диагностирована болезнь Вильсона.

Диагноз болезни Вильсона начинается с распознавания клинических признаков, указывающих на заболевание, или выявления членов семьи, нуждающихся в скрининге. Затем проводятся биохимические анализы печени, общий анализ крови и уровня церулоплазмина в сыворотке, осмотр глаз с помощью щелевой лампы (или оптической томографии) и оценка суточной экскреции меди с мочой. Имеются данные о том, что только у 50 % пациентов в возрасте 5–35 лет, которым в конечном счете диагностировали болезнь Вильсона, наблюдается классическая клиническая картина со сниженным уровнем церулоплазмина в сыворотке и определяемыми кольцами Кайзера – Флейшера. Если у пациента с болезнью Вильсона были выявлены характерные мутации, необходим скрининг его братьев и сестер на выявление мутаций ATP7B.

Кольца Кайзера – Флейшера у молодого пациента с болезнью Вильсона, у которого есть брат-близнец также с установленным диагнозом БВ (архив автора)

Пациентам с болезнью Вильсона требуется пожизненная терапия, направленная в первую очередь на минимизацию перегрузки медью: удаление или детоксикация скопившейся меди в тканях и предотвращение повторного накопления. Удаление меди достигается введением сильнодействующих энтеросорбентов – хелаторов (D-пенициламин, триентин). Предотвратить повторное накопление можно с помощью энтеросорбентов или солей цинка. Также рекомендуется придерживаться диеты с низким содержанием меди и избегать продуктов, богатых ею.

При отсутствии лечения болезнь Вильсона всегда приводит к летальному исходу – большинство пациентов умирают от заболеваний печени (цирроз или острая печеночная недостаточность), из-за осложнений, возникающих вследствие прогрессирующих неврологических проявлений.

Отсутствуют данные относительно ожидаемой продолжительности жизни среди пациентов с болезнью Вильсона, не получивших лечения. Прогноз для пациентов, которые проходят терапию, благоприятный, даже у тех, у кого уже есть прогрессирующее заболевание печени. У пациентов без него ожидаемая продолжительность жизни нормальная, хоть лечение и может привести к ухудшению неврологической симптоматики у части пациентов, чаще всего в начале терапии.

• Дефицит альфа-1-антитрипсина (ААТ). ААТ – это белок, который, как и многие другие белки, производится печенью. Его задача – защита наших тканей от повреждения, которое всегда присутствует при воспалении как механизма борьбы с инфекцией. Основное место активности ААТ находится в легких, где он защищает хрупкую соединительную ткань нижних дыхательных путей от неконтролируемого протеолиза, запускаемого нейтрофилами во время воспаления.

Дефицит ААТ может приводить к развитию ранней эмфиземы легких, но это происходит не у каждого пациента с дефицитом. Часто болезнь легких формируется при сочетании с другими факторами, такими как курение сигарет, воздействие пыли / других веществ на рабочем месте, наличие астмы или бронхита в прошлом, а также болезни легких у родителей. Считается, что эмфизема при дефиците ААТ – это результат дисбаланса между нейтрофильной эластазой в легких, разрушающей эластин, и ингибитором эластазы ААТ, который производится в гепатоцитах и защищает от протеолитической деградации эластина. Этот механизм называется токсической потерей функции. В частности, курение и инфекции увеличивают нагрузку на эластазу в легких, тем самым усиливая деградацию защитного белка в них.

Патогенез заболевания печени совершенно иной и называется токсическим усилением функции. Оно возникает в результате образования дефектного белка ААТ, который не может выйти из гепатоцита и отправиться с током крови к легким. Только те генотипы, которые связаны с патологической полимеризацией ААТ в эндоплазматическом ретикулуме гепатоцитов (например, PI*ZZ), способны спровоцировать болезнь. Большинство пациентов с заболеванием печени, вызванным недостаточностью ААТ, гомозиготны по аллелю Z (т. е. PI*ZZ); оно не возникает у нулевых гомозигот с тяжелым дефицитом ААТ, но без накопления ААТ в клетках печени.

У взрослых с аллелями группы риска (например, PI*SZ) может развиться хронический гепатит, цирроз или гепатоцеллюлярная карцинома во взрослом возрасте, причем первое часто возникает без предшествующего заболевания печени в детском возрасте. Мужской пол, метаболический синдром и ожирение – важные факторы, дополняющие генетическую предрасположенность, прогрессирующее заболевание печени у пациентов с тяжелым дефицитом ААТ во взрослом возрасте.

Также, хоть и редко, дефицит ААТ может поражать кожу в форме некротизирующего панникулита. Другие возможные ассоциации с дефицитом ААТ включают системный васкулит, псориаз, крапивницу и ангионевротический отек.

Все взрослые с персистирующей обструкцией дыхательных путей по данным спирометрии должны быть обследованы на дефицит ААТ. Дополнительно следует подозревать недостаточность ААТ