Печень без проблем. Гепатолог о том, что разрушает печень и как с этим справиться - Мария Константиновна Прашнова

Помимо хорошо известного фактора риска, а именно экзогенного воздействия эстрогена, другие факторы, такие как использование андрогенов, ожирение, жировая дистрофия печени, болезнь накопления гликогена (особенно тип 1), заболевания сосудов печени и другие генетические нарушения, также связаны с возникновением ГЦА. Однако эпидемиологические данные из Азии, где использование КОК и частота ожирения ниже, неясны – исследования, проведенные в Тайване, Китае и Японии, показали преобладание мужчин среди пациентов с ГЦА.

Андрогены способны спровоцировать развитие аденомы печени?

Да, и не только. Андрогенные и анаболические стероиды связаны с четырьмя различными формами поражения печени: транзиторным повышением уровня ферментов в сыворотке, острым холестатическим синдромом (мягкий холестаз), хроническим поражением сосудов печени (пелиоз печени – о нем мы говорили раньше) и опухолями, включая аденомы, ФНГ и гепатоцеллюлярный рак (ГЦР).

Наиболее серьезное осложнение применения анаболических стероидов – развитие опухолей печени: они возникают у пациентов, длительно принимающих андрогенные стероиды, обычно во время терапии апластической анемии или гипогонадизма, но иногда и у спортсменов или бодибилдеров, незаконно принимающих анаболические стероиды. Опухоли обычно обнаруживаются через 5–15 лет использования, но описано и появление образования после двух лет с начала терапии эфирами тестостерона. Многие из описанных случаев зарегистрированы у пациентов с другими факторами риска развития рака, такими как синдром Фанкони, перегрузка железом или хронический гепатит С. ГЦА и ГЦР также были найдены у пациентов, принимающих андрогенные стероиды, но без других признаков заболевания печени и с нормальной гистологией неопухолевых частей органа.

В настоящее время известно, что ГЦА представляет собой группу различных опухолей печени с гетерогенной этиологией, клинической картиной, различным риском злокачественной трансформации или кровоизлияния, рентгенологическими данными, гистопатологическими особенностями, стратегиями клинического ведения и лежащими в основе молекулярными изменениями.

Хотя как ФНГ, так и ГЦА – это доброкачественные поражения, лечатся они совершенно по-разному – в отличие от ФНГ, ГЦА может сопровождаться осложнениями, такими как кровотечение и трансформация в рак, поэтому терапия ГЦА – это хирургия. Большинство случаев ФНГ же не требует лечения. Таким образом, правильный дифференциальный диагноз между ФНГ и ГЦА обязателен. Сейчас его относительно легко установить с помощью МРТ с гепатоспецифическим контрастным веществом, таким как гадоксетовая кислота.

Конечно, диагностика зависит и от оператора МРТ, который оценивает снимки. Я часто встречаюсь с ситуацией, когда по данным визуализации не могут точно определить диагноз. Яркий пример: молодой мужчина с абдоминальным ожирением обнаружил образование на УЗИ – различные методики последующей визуализации в один голос твердили «аденома». Конечно, я направила его к хирургам на резекцию, так как наличие аденомы печени у мужчины – это высокий риск перерождения в рак (в 10 раз выше, чем у женщины). Но по итогам патоморфологического исследования резецированного участка печени это оказалась обыкновенная ФНГ без рисков трансформации в нечто ужасное.

Итак, мы выяснили, что ФНГ не требует участия хирурга в жизни пациента, за исключением ситуации, когда очень большое образование давит на соседние органы или перекручивается ножка ФНГ (это уже совсем редкость), что сопровождается болью в животе.

Что делать с аденомой печени?

Здесь ключевым фактором выступает пол пациента. Часто даже по МРТ нельзя установить тип ГЦА и, соответственно, риски осложнений. В этих случаях (если это женщина) оправдана следующая стратегия: отмена эстрогенсодержащих препаратов, достижение здорового веса (если это актуально для конкретной пациентки), контроль размеров через шесть месяцев тем же методом МРТ:

• при регрессе опухоли возможно консервативное наблюдение;

• если размер образования 5 см и более или отмечен его рост, возможно хирургическое вмешательство.

Для мужчин стратегия иная: практически сразу необходима резекция ГЦА, так как риск развития рака высок и исходная биопсия вряд ли повлияет на тактику ведения пациента. Дело в том, что, если существует внутриопухолевая гетерогенность ГЦА, при отсутствии данных об опасном типе ГЦА мы не сможем его исключить.

FAQ по доброкачественным образованиям печени

1. Они могут перерасти в рак?

Из всех солидных доброкачественных образований печени только определенные виды аденомы могут нести в себе злокачественный потенциал. Гемангиома печени и ФНГ никогда не перерождаются в рак.

2. Можно ли планировать беременность, если обнаружена доброкачественная опухоль печени?

С гемангиомой или ФНГ – да. Гемангиома может подрасти в течение беременности, поэтому важно знать размер образования – если он 10 см и более, необходимо обсудить целесообразность хирургического лечения до беременно-сти. В большинстве случаев гемангиома и ФНГ не осложняют течение беременности и родов.

С аденомой не все так просто – стоит заранее подготовиться к беременности (привести вес к здоровому, отказаться от гормональной терапии, если это применимо к конкретной ситуации) и до нее решить вопрос о хирургическом лечении.

Если у женщины с ГЦА уже наступила беременность, требуется внимательное наблюдение гепатолога с интервалами УЗИ через каждые 6–12 недель, чтобы контролировать размер образования. Обязательно нужно обсудить ситуацию с акушерской бригадой, если имеются доказательства увеличения размера образования, что связано с повышенным риском разрыва. При наличии аденомы < 5 см, которая не экзофитна или не увеличивается в размерах, нет никаких данных, подтверждающих необходимость планового кесарева сечения, а потому могут быть проведены естественные роды. Для растущих образований может быть проведена эмболизация. До 24 недель беременности методом выбора остается операция, особенно при небольших резекциях по периферии печени, так как использование ионизирующего излучения и внутривенных контрастных агентов, связанных с рентгенологическим контролем трансартериальной эмболизации, может быть вредно для плода.

3. Я принимаю противозачаточные препараты (КОК), и у меня обнаружили гемангиому и/или ФНГ. Это от препаратов? Что мне делать?

Нет, эстроген– и гестагенсодержащие препараты не вызывают появления этих образований, но могут быть причиной роста гемангиомы. Прием гормональных контрацептивов может быть продолжен. ФНГ не требует контроля, но размер гемангиомы нужно отслеживать посредством периодического УЗИ.

4. Я принимаю противозачаточные препараты (КОК), и у меня обнаружили аденому печени. Это от препаратов? Что мне делать?

Да, связь появления ГЦА с приемом КОК имеется. Требуется отмена КОК и консультация гепатолога, чтобы решить, возможно ли консервативное наблюдение или необходимо хирургическое лечение.

5. Какие тогда методы контрацепции безопасны при аденоме печени?

В качестве безопасной контрацепции при любом доброкачественном образовании печени, в том числе и ГЦА, могут использоваться барьерные методы или постановка внутриматочной негормональной спирали с медью – это абсолютно безопасно для печени.

Кисты печени и «звездное небо»

Выявление при различных методах визуализации одной или нескольких некрупных простых кист не приводит к гепатомегалии и чаще всего представляет собой случайную, бессимптомную, а главное, безопасную находку. Для постановки диагноза «киста печени» достаточно проведения компетентного УЗИ, исключение – крупная киста с признаками сдавления желчных протоков (часто с локализацией в IVа сегменте печени и повышением ЩФ/билирубина). При наличии сложной кисты целесообразно выполнить КТ/МРТ с