Печень без проблем. Гепатолог о том, что разрушает печень и как с этим справиться - Мария Константиновна Прашнова

при: эмфиземе у молодых людей (например, в возрасте ≤ 45 лет) или у некурящего / мало курящего; эмфиземе с преимущественными базилярными изменениями на рентгенограмме грудной клетки; семейном анамнезе эмфиземы и/или заболевания печени; обструкции дыхательных путей, которая не купируется бронходилататорами при астме у взрослых; панникулите; клинических данных или истории необъяснимого хронического заболевания печени.

Диагностика начинается с определения уровня ААТ в сыворотке крови (вне активного воспаления) и генетическом тестировании гена SERPINA1.

Заместительная терапия белком ААТ неэффективна при заболеваниях печени, поскольку механизм повреждения печени заключается в накоплении мутантного белка Z в гепатоцитах, а не в дефиците протеазы. Управление традиционно фокусируется на поддерживающих мерах для предотвращения или уменьшения осложнений хронического заболевания печени. Если взрослому пациенту с терминальной стадией заболевания и высоким шансом смерти в ближайшие месяцы пересадить печень, это помогает сохранить жизнь на ближайшие пять лет и примерно в более чем 85 % случаев.

• Нарушения метаболизма гликогена при сахарном диабете. Накопление гликогена в гепатоцитах может наблюдаться у людей с плохо контролируемым сахарным диабетом (в 98 % – с СД 1-го типа и гепатомегалией). Изолированное поражение печени при этом называется «гликогенная гепатопатия», а если оно сопровождается задержкой физического и полового развития – «синдром Мориарка». Гликогенная гепатопатия отличается от НАЖБП наличием патологического накопления гликогена в гепатоцитах, которое разрешается с достижением контроля над гипергликемией. Считается, что это состояние служит следствием повторяющихся колебаний уровня глюкозы с гипергликемией, гипогликемией и гиперинсулинизацией (что может наблюдаться при использовании только инсулина короткого действия).

Инфильтративные заболевания

К инфильтративным заболеваниям, которые могут привести к увеличению печени, относятся следующие.

• Гранулематозная болезнь. Гранулемы – это очаговые скопления воспалительных и гигантских многоядерных клеток. Появление их связано с инфекционными и неинфекционными причинами, однако у некоторых пациентов причина может быть не идентифицирована, несмотря на диагностическую оценку, включая лабораторные исследования и гистологию печени. В исследовании, включавшем 442 биопсии печени с гранулематозными поражениями, наиболее частыми причинами были ПБХ (49 %) и саркоидоз (8 %), в то время как инфекционный возбудитель был обнаружен только в 3 % случаев.

Инфекционные причины гранулематозного поражения печени.

– Mycobacterium tuberculosis – у большинства пациентов с гематогенным распространением (милиарный туберкулез) имеется печеночная гранулема. Кроме того, поражение печени может возникать у пациентов с локализованным внелегочным туберкулезом и/или туберкулезом легких. Пациенты могут жаловаться на лихорадку, утомляемость, анорексию, гепатомегалию, боль в правом подреберье или не замечать никаких симптомов. Уровень аминотрансфераз в сыворотке может быть минимально повышен, но желтуха возникает редко. Гранулемы обычно обнаруживаются в портальных областях и бывают казеозными (с некрозом в центре, напоминающим свернувшееся молоко). При специальном окрашивании иногда можно увидеть кислотоустойчивые бациллы в гранулемах биоптата печени.

– Грибковые заболевания. Грибковые инфекции, поражающие печень, обычно возникают на фоне диссеминированного заболевания у пациентов с выраженно ослабленным иммунитетом. У больных могут отмечаться боли в животе, гепатомегалия и отклонения от нормы биохимических показателей печени. К таким инфекциям относятся гистоплазмоз, кокцидиоидомикоз, кандидоз.

– Ку-лихорадка вызывается воздействием Coxiella burnetii, риккетсиозного агента, поражающего коров, коз и овец. Организмы могут вдыхаться, проглатываться или приобретаться через укусы клещей. Острая инфекция может включать гриппоподобное заболевание (например, лихорадку, головную боль), пневмонию и гепатит. Биопсия печени способна выявить гранулему с кольцом фибриноидного некроза, окруженным лимфоцитами и гистиоцитами (гранулема с фибриновым кольцом).

– Бруцеллез (также называемый волнообразной, средиземноморской или мальтийской лихорадкой) представляет собой зоонозную инфекцию, передающуюся человеку от инфицированных животных (например, крупного рогатого скота, овец, коз, свиней) при употреблении пищевых продуктов (непастеризованных молочных продуктов) или в результате профессионального контакта. Симптомы включают лихорадку, недомогание, потливость и артралгии. Начало симптомов бруцеллеза может быть внезапным или незаметным и развиваться от нескольких дней до недель. Симптомы длятся месяцами с периодами улучшения самочувствия (потому лихорадку и назвали волнообразной). Физические проявления, если они есть, обычно ограничиваются минимальной лимфаденопатией и иногда гепатоспленомегалией. Биопсия печени может выявить неказеозные гранулемы у пациентов, инфицированных Brucella abortus и Brucella melitensis.

– ВИЧ-инфекция. Пациенты с ВИЧ-инфекцией, которые не проходят терапию, подвержены риску оппортунистических инфекций (например, Mycobacterium tuberculosis, комплекс Mycobacterium avium и токсоплазмоз).

– Другие инфекции: шистосомоз, висцеральный лейшманиоз и редко Enterobius vermicularis (острицы) или токсоплазмоз.

Печеночные гранулемы редко возникают у пациентов с вирусными инфекциями, но они связаны с инфекциями, вызванными вирусом Эпштейна – Барр (ВЭБ), цитомегаловирусом, а также хроническим вирусом гепатита В и С.

Неинфекционные причины гранулематозного поражения печени.

– Саркоидоз представляет собой системное гранулематозное заболевание неизвестной природы, характеризующееся образованием ненекротизирующих (т. е. неказеозных) гранулем. В большинстве случаев обнаруживается длительное бессимптомное умеренное повышение ЩФ и ГГТ. У пациентов с саркоидозом редко развиваются хронические заболевания печени, такие как холестаз, цирроз и/или портальная гипертензия.

– Аутоиммунные расстройства, связанные с печеночной гранулемой, включают ПБХ, а также (но реже) гранулематоз и полиангиит.

– Медикаментозное поражение печени с формированием гранулем наиболее часто происходит при терапии аллопуринолом, сульфаниламидными препаратами и хинидином. Благодаря биопсии печени обычно обнаруживают также гепатоцеллюлярное повреждение и/или холестатические изменения. Гранулематозный гепатит – редкое осложнение внутрипузырной терапии Bacillus Calmette – Guerin (BCG) у пациентов с раком мочевого пузыря.

– Диагноз «идиопатический гранулематоз печени» ставят, когда причину появления поражения печени установить не удалось, несмотря на проведенное обследование. Точная доля печеночных гранулем неопределенной этиологии неизвестна, но, вероятно, находится в диапазоне 10–35 %. Термин «идиопатический гранулематозный гепатит» клинически характеризуется неострой лихорадкой, миалгиями, гепатоспленомегалией и артралгиями неясной этиологии у пациентов с гранулемами печени. Лабораторные находки неспецифичны и могут включать повышение маркеров воспаления (например, С-реактивного белка).

– Другие состояния, связанные с печеночной гранулемой, включают злокачественные новообразования (лимфома Ходжкина и – реже – неходжкинская лимфома) и гранулематоз инородных тел. Стоит отметить, что тальковый (гидросиликат магния) гранулематоз легких также может вызывать поражение печени.

• Амилоидоз печени. Амилоидоз – это общий термин, который относится к отложению внеклеточных тканей фибрилл, состоящих из различных белков сыворотки крови. Отложение в тканях приводит к нарушению функции органов. Гепатомегалия встречается у пациентов с амилоидозом печени (первичным или вторичным) почти в 80 % случаев. Сопутствующие признаки и симптомы могут включать потерю веса, боль в животе и повышение уровня ЩФ и АСТ. Портальная гипертензия встречается редко. Присоединение асцита чаще всего связано с сопутствующей сердечной недостаточностью, гипоальбуминемией, реже – с перитонеальным амилоидозом. Для диагностики необходима биопсия ткани, в которой обнаруживают амилоид – розовое аморфное воскообразное вещество с характерным артефактом растрескивания. Биопсия может проводиться из клинически невовлеченных участков, таких как подкожный жир, малые слюнные железы или слизистая прямой кишки, а также из пораженных органов (например, печени).

Основные известные состояния, предрасполагающие к амилоидозу.

– Моноклональная гаммапатия, множественная миелома или другие лимфоплазмоцитарные заболевания, приводящие к выработке моноклональных иммуноглобулинов.

– Стойкие неконтролируемые воспалительные болезни, такие как аутовоспалительное заболевание (например, семейная средиземноморская лихорадка), воспалительный