Федиатрия-2. Как не залечить ребенка - Фёдор Сергеевич Катасонов

Пациенты:

– не заниматься самолечением;

– не нарушать схему, предписанную врачом;

– не хранить остатки препаратов и не передавать их другим людям;

– проверять назначения врача.

Врачи:

– профилактировать инфекции (вакцинация, гигиена и санитария);

– назначать антибиотики строго по показаниям (только при бактериальной инфекции или по протоколу, например, интраоперационно);

– назначать антибиотики, соответствующие возбудителю (по актуальным руководствам, ведь с ростом АМР сведения устаревают);

– внимательно оценивать показания к госпитализации: больницы – рассадники инфекций, антибиотики там льются рекой, то есть вырастает шанс как заполучить резистентную инфекцию (особенно в хирургических и реанимационных отделениях), так и избыточно получить антибиотики (в любом отделении).

В цивилизованной стране любые антибиотики должны отпускаться только по рецепту.

Понятно, что с первыми тремя пунктами, которые зависят от пациентов, они при желании легко справятся. А вот как проверять врача – еще раз расскажу.

Показанием к назначению антибиотика в педиатрии служит выявленная бактериальная инфекция или сочетание признаков, которые сильно повышают риск быстрого развития такой инфекции: например, маленький возраст, иммунодефицитное состояние или анатомические особенности. Иногда этот риск оценивается по общему критерию – например, возраст до двух лет требует назначения антибиотика при остром среднем отите, тогда как со старшими детьми можно занять выжидательную позицию. Иногда этот риск индивидуален и оценивается врачом на месте. Но эта оценка все равно должна быть основана на аргументах, а не на ощущении.

В большинстве случаев для назначения антибиотиков нам надо доказать наличие бактериальной инфекции. Как же это сделать?

В общем случае доказательством бактериальной инфекции служит посев материала (мокрота, моча, кровь, слизь из носа или глотки и пр.) и выделение возбудителя[34]. Это естественный процесс: мы наблюдаем естественный рост микробов на питательной среде. Ускорить его пока не получается, и результаты могут быть готовы через 5–7 дней, что для диагностики довольно много. Но есть много других, косвенных способов понять, что инфекция бактериальная, и назначить антибиотик до результатов посева[35].

Для начала мы оцениваем анамнез – то есть историю развития болезни. Если у больного вирусной инфекцией ребенка случается повторная волна лихорадки, или слишком длительная лихорадка, или присоединение новых симптомов посреди болезни (боли в ухе, затруднения дыхания и пр.), или выраженное изменение поведения (сильная слабость, отсутствие аппетита), то мы можем заподозрить, что вирусная инфекция осложнилась бактериальной. Изначально бактериальная инфекция дыхательных путей у здоровых детей встречается редко. Чаще всего это стрептококковый тонзиллит, скарлатина или коклюш. В большинстве случаев бактерия начинает вредить, когда организм уже ослаблен вирусом.

У бактериальной инфекции всегда есть очаг, за исключением случаев заражения крови и сепсиса, когда инфекция становится генерализованной, то есть захватывает весь организм. Поиск этого очага – важный этап диагностики. Самые распространенные очаги – это осложнения самых распространенных вирусных инфекций, которые поражают органы дыхания. Любая ОРВИ при неблагоприятных условиях может осложниться бактериальной инфекцией в околоносовых пазухах и ушах, в бронхах и легких, а иногда случаются и более редкие проблемы: менингит, плеврит, лимфаденит и прочее, включая абсцессы (ограниченные гнойники). Обнаружение очага очень помогает диагностике, хотя и не всегда удается.

Клинически, то есть до всяких анализов и исследований, мы можем обнаружить очаг на миндалинах (ангину), очаг в ухе (гнойный отит), очаг в легких (пневмонию), а также очаги на коже и слизистых. Для обнаружения остальных очагов требуется дополнительное обследование, чаще всего – визуализация (эндоскопия, рентген, УЗИ, КТ).

Некоторые очаги откровенно говорят нам о потребности в антибиотике. Например, острый пиелонефрит (очаг в лоханках почек) – всегда бактериальный и требует антибиотика. То есть если мы выявили этот очаг с помощью общего анализа и посева мочи, то антибиотик назначается без раздумий, тогда как пневмония, например, все чаще встречается вирусная, и тут надо поломать голову: назначать или не назначать. Подозрение на менингит, которое не удалось отмести при осмотре, требует немедленного назначения антибиотика в высокой дозе, даже если мы сомневаемся, что он бактериальный. Только после лабораторного подтверждения, что это не бактериальный процесс (анализа ликвора после спинномозговой пункции), антибиотик может быть отменен.

Кроме этого, определить наличие бактериальной инфекции (особенно, если очаг не найден) помогают анализы крови. Однако не стоит переоценивать их значение.

Общий анализ крови (ОАК) в общем и целом довольно бесполезен для различения вирусной и бактериальной инфекций. В самом частом случае его берут слишком рано, что еще больше затрудняет интерпретацию. Я не рекомендую брать общий анализ крови раньше 72 часов лихорадки (если нет «красных флагов»), потому что в первые дни бывает повышение показателей, которое врачи часто принимают за признак бактериальной инфекции. Это, вероятно, самая частая ошибка амбулаторной педиатрии: не вовремя взятый анализ неадекватная интерпретация назначение антибиотика естественное улучшение неверная интерпретация улучшения как эффекта от лечения еще более уверенное повторение всего цикла на следующем пациенте.

В общем анализе крови смотрят общее количество лейкоцитов и состав лейкоцитов – так называемую лейкоцитарную формулу. При бактериальных инфекциях лейкоциты обычно повышаются, а среди лейкоцитов повышаются нейтрофилы. Однако при интерпретации важно знать границы нормы (мы нередко видим взрослые референсные значения на бланках с детскими результатами). Например, у грудных детей лейкоциты выше 15 могут не говорить о бактериальной инфекции[36], а у взрослых при таком результате вероятность бактериальной инфекции сильно выше. Нейтрофилы также подразделяются на зрелые (сегментоядерные) и юные (палочкоядерные и др.) формы. Чем больше тратится нейтрофилов на нейтрализацию бактерий, тем меньше зрелых форм и больше юных. Это называется сдвигом формулы влево и также служит косвенным признаком бактериальной инфекции. Все это касается ОАК, взятого не в первые дни болезни, когда все эти показатели менее информативны.

ОАК – единственный анализ, который можно взять из пальца, хотя достоверность его при этом снижается. Остальные берутся из вены.

Скорость оседания эритроцитов (СОЭ) часто входит в общий анализ крови, однако как маркер бактериальной инфекции этот показатель устарел и недостоверен. СОЭ может сохраняться высокой в течение дней и недель после выздоровления. СОЭ из вены точнее, чем СОЭ из пальца.

С-реактивныйбелок[37] (С-РБ) – это относительно недорогой тест, который с большей достоверностью, чем СОЭ, позволяет различить вирусную и бактериальную инфекцию. Чем он выше (вне рамок референсных значений[38]), тем вероятнее бактериальная инфекция[39].

Прокальцитонин (ПКТ) – самый достоверный маркер бактериальной инфекции. Однако дороговизна и сложность анализа ограничивает его применение условиями стационара. В амбулаторной практике назначается редко и обычно за деньги пациента.

Итак, самое важное из этого, что полезно запомнить: ОАК не позволяет достоверно отличить бактериальную инфекцию от вирусной. Неграмотно назначать антибиотик лишь по данным ОАК при отсутствии других характерных для бактериальной инфекции признаков.

Больше того, иногда даже бактериальную инфекцию не надо лечить антибиотиком. Не всякий бактериальный синусит, тонзиллит или, тем более, кишечная инфекция