Федиатрия-2. Как не залечить ребенка - Фёдор Сергеевич Катасонов

Визуальные методы диагностики (рентген, КТ) также не показаны при бронхиолите, поскольку не влияют на постановку диагноза. Только при подозрении на пневмонию или другие осложнения такие исследования могут быть полезны.

Цели терапии

Цели терапии бронхиолита заключаются в симптоматическом облегчении и поддержании гидратации и оксигенации (то есть питье и свежий воздух).

Что в наших силах

При бронхиолите большая часть нашей поддержки будет немедикаментозной. Наша задача – обеспечить хороший климат, прохладный и влажный, обогащенный кислородом (частое проветривание). Малыш может плохо есть твердую пищу и даже отказываться сосать грудь, поэтому важно внимательно следить за водным балансом: считать подгузники и, если потребность в них резко падает, добавлять молоко или воду.

Кроме того, в некоторых случаях необходимо поддерживать проходимость дыхательных путей, для чего используют аспиратор и механическую вентиляцию. В домашних условиях вам это вряд ли пригодится.

Как лечат

Единственный медикаментозный препарат, достоверно эффективный при бронхиолите – это увлажненный кислород. Никакие другие ингаляции или лекарства не улучшают течение бронхиолита. Обычные симптоматические средства (см. главу про ОРВИ) используются по мере того, как эти симптомы причиняют дискомфорт. Лихорадку лучше сбивать, потому что она усиливает обезвоживание и дыхательную недостаточность.

Вероятно, в некоторых странах доктор может назначить кортикостероиды при домашнем лечении, но все остальные препараты, применяемые для лечения бронхиолита (бронхолитики, моноклональные антитела, антибиотики и пр.) – удел стационара.

Кстати, про моноклональные антитела. Поскольку львиная доля тяжелых бронхиолитов вызывается РС-вирусом, младенцам из группы риска[54] в сезон простуд рекомендовано получить до 5 доз паливизумаба (ртм Синагис)[55]. Это антитела, которые блокируют способность РС-вируса проникать в клетки-мишени[56]. Применение этого препарата позволяет снизить частоту бронхиолитов и обструктивных бронхитов у детей из группы риска. Обычно, если есть возможность, таким детям рекомендуют паливизумаб еще до выписки из роддома/больницы, и с этой рекомендацией они потом ищут, где его получить в своем регионе.

Как не надо лечить

Наверное, здесь правильнее всего написать, что детей с бронхиолитом не надо госпитализировать так часто. Бронхиолит – инфекционное заболевание, а значит, ребенок попадет в инфекционное отделение, где легче всего подхватить какую-то инфекцию сверху. При хорошей поддержке со стороны педиатра можно даже поставить домашний монитор дыхания и давать увлажненный кислород дома. Но чаще всего свежего прохладного влажного воздуха достаточно.

Разумеется, не стоит в домашних условиях лечить бронхиолит антибиотиками. Никакие ингаляции, кроме кислорода, дома тоже не показаны.

Что это

Пневмония (воспаление легких) – это еще более глубокая инфекция нижних дыхательных путей, чем бронхит и бронхиолит. При пневмонии поражаются не только дыхательные пути, но и альвеолы («мешочки» на конце бронхиол, в которых и происходит газообмен: кислород входит в кровь, углекислый газ устремляется наружу), а также окружающие ткани (если затрагивается оболочка грудной полости – плевра, то это называют плевропневмонией или пневмонией с плевритом) и сосуды.

Пневмония – это лотерея. Она нередко развивается в ходе ОРВИ, и нет никаких верных способов ее предотвратить. Надо, однако, помнить, что лучшие условия для бактериальной инфекции – это застой, поэтому круглосуточного лежачего режима при ОРВИ лучше избегать.

Пневмонии очень важно разделять на внебольничные и внутрибольничные. Поскольку больница – это буквально горнило для выплавки антибиотикорезистентной микрофлоры всех мастей (из-за постоянно применяемых мер асептики и антисептики выживают только микромонстры), внутрибольничные инфекции куда опаснее. Здесь они рассматриваться не будут: дома их не лечат.

Внебольничные пневмонии, напротив, в основном лечат дома, однако малый возраст, дыхательная недостаточность и другие отягчающие факторы могут быть причиной госпитализации, которая в среднем нужна каждому десятому ребенку с пневмонией.

Важнейший момент в диагностике пневмонии – определение ее возбудителя. Бо́льшая часть пневмоний вызывается вирусами. Для грибковой пневмонии надо иметь очень неблагоприятные условия и сниженную иммунную защиту, поэтому она встречается редко. Таким образом в первую очередь надо различать вирусные (не требующие антибиотика) и бактериальные и вирусно-бактериальные пневмонии (100 % показания к антибиотику).

Бактериальные пневмонии у детей старше грудного возраста чаще всего вызываются пневмококками и гемофильной палочкой типа b. Когда прививки от пневмококков и гемофильной палочки стали делать широко, дети стали существенно реже болеть и попадать в больницу (при бактериальной пневмонии вероятность тяжелого течения и госпитализации выше). Вакцинация снизила потребность в антибиотиках, что, кажется, забывают учитывать многие врачи, для которых любая пневмония – показание к антибиотику.

Кроме того, среди бактериальных пневмоний есть разделение на типичные (вызываемые пневмококками, гемофильными палочками, моракселлой, стафилококками и пр.) и атипичные (вызываемые микоплазмами и хламидиями, особенными и весьма любопытными бактериями[57]). Это важно, потому что влияет на выбор антибиотика.

Итак, само слово «пневмония» еще не означает, что мы понимаем, как ее лечить. Важно знать, кто ее вызвал и насколько она обширна. Напомню, что в этой книге я не рассматриваю многочисленные нюансы в течении и диагностике заболеваний, а сосредотачиваюсь только на главных моментах, радикально влияющих на лечение.

В ведении пневмонии есть три большие развилки: нужен ли антибиотик, нужен антибиотик для типичной или атипичной флоры, нужна ли госпитализация. На эти вопросы я постараюсь ответить, во всем остальном придется довериться врачам. Без врача пневмонию лечить не стоит, ведь до сих пор именно она – ведущая причина смерти детей во всем мире. По большей части за счет бедных стран, но мои читатели живут и в небогатых странах, с плохой медициной, поэтому пневмония, хотя и далеко не служит поводом для паники, но все же требует более серьезного отношения, чем бронхит или бронхиолит.

Критерии

Типичная пневмония клинически выглядит как ухудшение состояния при инфекции верхних дыхательных путей. Может снова (или впервые) подняться высокая температура, усилиться кашель (иногда до рвоты), а если кашель был сухим, то он может стать продуктивным. Появляются слабость, снижение аппетита, нередко – ночная потливость, боль в груди и животе[58]. Могут возникнуть симптомы дыхательной недостаточности: учащенное дыхание или даже одышка. Одышка – это симптом с нечеткими критериями. У детей помладше он означает учащенное дыхание + усилие, связанное с затруднением выдоха, вдоха или и того, и другого. У детей постарше и у взрослых он определяется субъективным ощущением нехватки воздуха.

Важнейший этап диагностики – аускультация, то есть выслушивание стетоскопом легочных шумов. Само по себе наличие хрипов не служит поводом заподозрить пневмонию, поскольку хрипы выслушиваются и при бронхите, бронхиолите, бронхиальной астме, сердечной недостаточности и многих других состояниях. Важна особенность этих хрипов: они влажные, обычно мелкопузырчатые (как при бронхиолите), а также могут быть крепитирующими (звук хрустящего снега), что уже с куда большей достоверностью говорит о пневмонии. Важно определить локализацию и распространенность хрипов: локальные хрипы с большей вероятностью говорят о пневмонии, чем рассеянные. В случае присоединения плеврита может выслушиваться шум трения плевры.

До появления хрипов пневмония при аускультации определяется как локальное