Федиатрия-2. Как не залечить ребенка - Фёдор Сергеевич Катасонов

дети моих читателей с таким насилием никогда не столкнутся, но статистика печальная: в мире заболеваемость гонореей растет, как и количество антибиотикорезистентных случаев, и бСССР вполне в тренде. Тем не менее лично я за 20 лет работы гонорейной ангины ни разу не видел.

– Выраженное, часто одностороннее увеличение миндалин может говорить о грозном гнойном осложнении – абсцессе. С такими случаями однозначно разбираются в стационаре.

Аутовоспалительная ангина. Если ангина у ребенка возникает регулярно (каждые несколько недель), началось это до 5 лет, ангине не предшествуют респираторные симптомы ОРВИ, наблюдается афтозный стоматит и/или выраженное увеличение лимфоузлов шеи и/или фарингит (ярко красное горло), а между этими эпизодами ребенок абсолютно здоров и нормально развивается, то весьма вероятен синдром Маршалла[63]. Эпизоды этого синдрома очень напоминают стрептококковую ангину внешне и по высоте лихорадки, а также при них могут быть выраженные воспалительные изменения в крови, часто приписываемые бактериальной инфекции (включая высокие маркеры воспаления). Кроме того, нередко может определяться БГСА, который мы в этом случае не считаем причиной болезни, а результат говорит нам о носительстве.

Антибиотики при синдроме Маршалла не оказывают никакого эффекта на течение болезни – и это важный диагностический критерий, отличающий его от бактериальной ангины. Обычно синдром Маршалла диагностируют после нескольких неудачных курсов антибиотика, когда становится понятно, что виноват не стрептококк. У меня был пациент, который перенес больше 10 бессмысленных курсов антибиотика, пока не попал к нам в клинику. Для подтверждения диагноза проводится проба с преднизолоном в момент эпизода (однократное введение резко прерывает эпизод), а также анализы крови между эпизодами. В отличие от эпизодов, в периоды между ними в анализах крови наблюдается полная норма и отсутствие повышения маркеров воспаления. Анализы мочи при синдроме Маршалла не имеют диагностического значения, но важны для контроля течения заболевания, потому что при длительном хроническом течении могут страдать почки. Синдром Маршалла является аутовоспалительным (то есть не связан с инфекцией), его точная причина неизвестна. Он проходит сам собой с возрастом, но тяжесть его проявлений может заставить заняться лечением, которое я здесь подробно описывать не буду.

Цели терапии

При ангине наша задача устранить боль (и лихорадку по необходимости) и поддерживать питье и питание, которые могут затрудняться из-за увеличения миндалин. При стрептококковой ангине мы также стремимся уничтожить возбудителя и профилактировать тем самым осложнения: гнойную инфекцию окружающих тканей и ревматическую лихорадку.

Что в наших силах

Вирусная ангина, как и почти любые другие вирусные инфекции, проходит сама. Мы только помогаем организму бороться, обеспечивая его чистым воздухом, питьем, питанием и покоем. Важно поддерживать прохладный влажный и богатый кислородом воздух в помещении, напоминать о питье, обеспечивать ребенка такой едой, которую легко и не больно глотать (каши, молочные продукты, супы, пюре; без крупных твердых кусочков и раздражающих факторов – остроты, кислоты, высокой температуры).

Боль снимается как охлаждающими леденцами, так и холодной пищей (мороженым). При сильной боли и плохо переносимой лихорадке даются стандартные противовоспалительные: ибупрофен и парацетамол.

Также используют полоскания рта и горла солевым раствором. Для этого ¼—⅓ столовой ложки соли разводят в стакане (200 мл) теплой воды. Полоскания можно пробовать, когда ребенок уже способен их выполнять адекватно: вряд ли раньше 6–8 лет. Они могут облегчать боль в горле, но нередко насилие, сопровождающее полоскание, хуже самой болезни, поэтому этот метод лечения можно применять, только когда установлено согласие и сотрудничество. Ограничений по полосканию нет, как и минимума. Если полощет 1–3 раза в день – уже хорошо. Если ребенок не чувствует эффекта, полоскания можно не продолжать.

Как лечат

Никакого лечения, кроме симптоматического, у вирусных ангин нет.

Бактериальные ангины тоже чаще всего проходят самостоятельно, даже стрептококковая. Зачем же тогда давать антибиотик? Это делается с целью профилактики куда более серьезных, чем сама ангина, осложнений. В первую очередь – ревматической лихорадки, то есть состояния, когда иммунный ответ на стрептококк так выражен, что помимо борьбы с бактерией он начинает поражать организм ребенка: суставы, кожу, сердце и мозг. Обычно она начинается через 2–4 недели после стрептококковой инфекции, которую не лечили антибиотиком. Примерно 3 % нелеченных БГСА-инфекций приводят к ревматической лихорадке. При этом отсрочка лечения до полутора недель от начала болезни не увеличивает эти шансы, то есть времени, чтобы убедиться, что это именно стрептококк, достаточно.

Кроме того, без антибиотика могут развиваться локальные абсцессы.

К сожалению, на еще одно осложнение – поражение почек, которое изредка развивается вследствие тонзиллита, назначение антибиотиков не влияет.

Поэтому лечение антибиотиком важно, но должно начинаться после точного определения возбудителя.

Практически все БГСА, а также другие бактерии, часто вызывающие ангину, чувствительны к самому простому пенициллину. Однако в домашних условиях удобнее лечиться амоксициллином (ртм Флемоксин Солютаб). При аллергии на пенициллины назначают антибиотики из группы макролидов, например кларитромицин (ртм Клацид). В течение 48 часов после начала лечения вы должны увидеть явную положительную динамику, иначе антибиотик нужно отменить или заменить.

Если ангина потребовала госпитализации по тем или иным причинам, почти в 100 % случаев требуется лечение антибиотиком. Вирусные ангины обычно отсеиваются на догоспитальном этапе.

Если при лечении пенициллиновым антибиотиком (например амоксициллином) возникла яркая сыпь, похожая на корь (обычно – множество бугорков и пятен, часто сливных), но она не зудит (важное отличие от аллергии), то с высокой вероятностью врач неверно поставил диагноз. Это признак не бактериальной ангины, а инфекционного мононуклеоза, при котором антибиотики часто вызывают такую сыпь[64]. Она не опасна, но показывает, что антибиотик бесполезен, и его надо отменить. Часто после таких случаев родители думают (иногда с подачи врачей), что это аллергия на пенициллины, но это не так. Бояться пенициллинов в дальнейшем не стоит.

Как не надо лечить

Как сказано выше, главное – не спешить. Назначение антибиотика до твердой уверенности в природе ангины вредно и неоправданно: оно не ускоряет выздоровление и не уменьшает вероятность осложнений. В остальном лечить ангину неправильно довольно сложно, поэтому остановлюсь только на важном и спорном моменте – хирургическом лечении, тонзиллэктомии.

Тонзиллэктомия[65] – это удаление небных миндалин. Несмотря на то, что родители обычно оказываются очень удовлетворены результатами таких операций, их реальная польза под большим вопросом и сейчас продолжает изучаться.

Простота операции (это рутина ЛОР-хирурга), богатая история тонзиллэктомий в прошлом медицины и размытые показания приводят к тому, что хирург может рекомендовать такое лечение с излишней легкостью. Медицинская наука работает над уточнением показаний, но субъективизма все равно выше крыши, особенно в постсоветской медицине.

Отсутствие необходимости в большой части этих операций хорошо видно по тому, как различается процент таких решений в развитых странах. В Германии, например, тонзиллэктомии проводят в 3 раза чаще, чем в США. Маловероятно, чтобы контингент больных так сильно различался. Очевидно, дело только