Федиатрия-2. Как не залечить ребенка - Фёдор Сергеевич Катасонов

Течение вирусного синусита по срокам обычно укладывается в течение ОРВИ. Даже если полного выздоровления к 10 дню не возникает, наблюдается явное улучшение всех симптомов.

Гнойный синусит имеет три варианта течения.

– Если он вступает сразу (это бывает редко и не только при инфекционном насморке, но и при аллергическом) – мы видим высокую лихорадку и гной из пазух в течение 3 дней прямо с начала болезни. Такой вариант отличается от вирусного синусита только выраженностью симптомов.

– Второй вариант – двухфазное течение, когда после улучшения симптомов ОРВИ ситуация вдруг ухудшается и возникают симптомы гнойного синусита.

– Третий вариант – вероятно, самый частый, это отсутствие улучшения. То есть, когда симптомы ОРВИ не улучшаются к 10 дню болезни или ухудшаются без изначального улучшения.

Наличие симптомов синусита (дневной кашель, насморк, чувство распирания или боль в области пазухи) и одного из этих трех вариантов течения достаточно, чтобы установить диагноз «острый гнойный синусит».

Если нет подозрений на осложнения (а именно дополнительных симптомов вроде отека в области глаза или ригидности мышц шеи, а также отсутствия эффекта от антибиотиков), то визуальные методы диагностики (рентген, КТ) не показаны. Они ничего не добавляют к диагнозу и не влияют на лечение.

Общие анализы крови и мочи при синусите малоинформативны, как и посев крови.

Для идентификации возбудителя, если это зачем-то понадобилось (например, при неэффективности антибиотика или при подозрении на осложнение), используется посев аспирата (то есть высосанной жидкости) из пазухи, который берет ЛОР-врач специальным инструментом. Никакие другие посевы – из полости носа, носоглотки или глотки – категорически не могут быть использованы в диагностике возбудителя синусита. Однако получение аспирата из пазух – процедура нетривиальная, и выполняется она только в больнице. В амбулаторной практике при синусите никакие посевы не делаются.

Цели терапии

Любой острый синусит – вирусный или гнойный – это самопроходящее заболевание, то есть если его вообще не лечить, то оно пройдет само. Но смысл лечить все же есть.

Вирусный синусит может снижать качество жизни, поэтому при нем наша задача – устранить или уменьшить все беспокоящие ребенка симптомы.

Цель лечения бактериального синусита, помимо купирования симптомов, заключается в сокращении срока болезни и профилактике осложнений. Дело в том, что гнойная инфекция в полостях черепа всегда находится в опасной близости с соседними полостями. Поэтому синусит может осложниться гнойными инфекциями глазницы, а также внутричерепными инфекциями.

Что в наших силах

При вирусном риносинусите мы можем только устранять симптомы, как при ОРВИ.

Если причиной развития гнойного синусита стал аллергический ринит, то в наших силах воздействовать на него средствами, помогающими при аллергии.

При гнойном синусите мы можем уничтожить корень проблемы – бактерию-патоген – с помощью антибиотика.

Мы не можем полностью обезопасить себя от осложнений, но способны существенно снизить их вероятность как антибактериальным лечением, так и вакцинацией. Гнойные синуситы вызываются теми же пневмококками и гемофильными палочками, от которых берегут соответствующие прививки.

Как лечат

Лечение вирусного синусита – это лечение ОРВИ: орошение полости носа солевым раствором (в разумных пределах, без насилия и без применения специальных устройств, типа «кукушки»), увлажнение воздуха, питье и жаропонижение по необходимости. Никаких новых препаратов для лечения синусита мы не добавляем.

При синусите, связанном с аллергическим насморком, мы можем использовать антигистаминные средства (как системные, так и капли в нос), сосудосуживающие (коротким курсом) и капли с кортикостероидами, которые снимают аллергический отек.

Для лечения неосложненного гнойного синусита чаще всего используют уже знакомый амоксициллин (+/– клавулановая кислота, но лучше все же с ней – ртм Амоксиклав, Аугментин), а при аллергии на пенициллины лечат цефалоспоринами III поколения, например цефподоксимом (ртм Доксцеф).

Есть два режима лечения: высокодозный и стандартный, их выбор зависит от выраженности симптомов и от того, как давно ребенок принимал антибиотики до этого. Только если не удается давать антибиотики через рот из-за рвоты, есть смысл перейти на внутримышечные инъекции. Это редкий повод, в целом внутримышечное введение антибиотиков ничем не эффективнее перорального, то есть его применение – это неоправданная жестокость.

При синусите врач тоже может назначить капли/спреи в нос с кортикостероидами, хотя эффективность этой практики пока доказать не удалось. Но она не запрещена, а скорее находится в зоне «можно попробовать».

Как не надо лечить

Во-первых, опять отошлю вас к списку из главы про ОРВИ.

Во-вторых, на рынке есть с десяток препаратов, которые четко ассоциируют себя с синуситом с помощью «сину-» в названии. Важно знать, что ни один из «сину-» препаратов не имеет доказанной эффективности при синусите.

В-третьих, разной формы «промывалки» пазух с помощью солевого раствора не имеют никаких преимуществ перед спреями с тем же раствором. Сама процедура при этом детям обычно очень не нравится. Вреда от более интенсивного промывания нет, но я бы рекомендовал этим заниматься, только если все участники процесса получают от него особое, незабываемое удовольствие, и, пока раствор журчит по носовым ходам, в комнате журчит заливистый детский смех.

Отдельно остановимся на весьма распространенной практике. ЛОР-врач может предложить процедуру лечебной аспирации гноя из полости с помощью пункции (прокола). При сильной боли это приносит моментальное облегчение. При этом большинство современных руководств говорит, что, если нет признаков гнойного осложнения, острый бактериальный синусит почти никогда не требует хирургического вмешательства[72]. Сейчас аспирация должна совершаться исключительно с диагностической целью, и то – в особых случаях. Неосложненный острый гнойный синусит ни диагностической, ни лечебной аспирации не требует.

Глава 10. Болезни кожи

Что это

Атопический дерматит (АтД), он же экзема, он же нейродермит, он же «диатез» – это заболевание кожи. Это главное, что нужно знать про АтД, поскольку самые частые ошибки в его лечении связаны с восприятием его как системного, иммунного и даже гастроэнтерологического заболевания[73].

Основа развития АтД – нарушение кожного липидного барьера. Этот барьер удерживает воду внутри кожи, а микрофлору – снаружи. То есть в норме, когда он цел, кожа остается увлажненной, а микрофлора в ее толщу попасть не может. Когда этот барьер нарушается, клетки поверхности кожи начинают сохнуть, между ними образуются щели – и в эти щели бегут дорвавшиеся бактерии и грибки. При прорыве покровного барьера атака продвигается в глубь организма, поэтому активизируется иммунная система[74] и начинается воспаление – оно и выглядит как краснота и зуд. При неудачном стечении обстоятельств нелеченный АтД может стать причиной аллергии, если аллерген вступит в контакт с незащищенной и воспаленной кожей. Поэтому атопический дерматит не надо оставлять на произвол судьбы, а надо лечить. Это типичный пример вмешательства вследствие некой угрозы, как обсуждалось в первой части книги.

Критерии

В развитии АтД играет роль генетический фактор: известна мутация в белке, участвующем в поддержании кожного барьера, которая нарушает его функцию и резко повышает риск АтД. Таким образом, еще