Федиатрия-2. Как не залечить ребенка - Фёдор Сергеевич Катасонов

Поскольку в детской оториноларингологии в редких случаях может быть оправдано даже профилактическое назначение антибиотика при высоком риске нагноения, решение о начале антибактериальной терапии в этом случае не так сильно зависит от установленной бактериальной инфекции. Для того, чтобы понять, нужен антибиотик или нет, мы пользуемся множеством факторов.

Итак, если у ребенка есть острая боль в ухе (возникла до 2 суток назад), выпячивание барабанной перепонки и жидкость в ухе, то мы можем диагностировать острый средний отит, а дальше ориентироваться по возрасту, сопутствующим состояниям, визуальной динамике в ухе и выраженности других симптомов.

Антибиотик обязателен, если возраст ребенка младше 6 месяцев, если наблюдается оторея (истечение жидкости из ушной раковины), если общие симптомы ярко выражены (слабость, снижение аппетита, болезненный вид) и не могут быть связаны с подлежащей ОРВИ. Кроме того, антибиотик рекомендуется детям до 2 лет при двустороннем процессе, а также детям с нарушенной иммунной защитой и детям с аномалиями строения черепа.

Если ребенок старше 2 лет и нет отореи и токсичного вида, то предпочтительно наблюдение в течение 48–72 часов, после которых при отсутствии улучшения или ухудшении может быть назначен антибиотик. Совершенно нормальна практика, когда врач делает «отложенное назначение», то есть родители сами, без повторного осмотра, начинают давать препарат при выполнении определенных условий, оговоренных врачом. Детей от 6 месяцев до 2 лет без отореи, без выраженных симптомов и при одностороннем процессе наблюдают точно так же.

Есть множество спорных случаев, когда антибиотик может быть назначен по усмотрению врача. Например, антибиотик скорее получат дети, у которых первый эпизод отита случился до 6 месяцев жизни, в семье частые отиты или отиты часто рецидивируют (в том числе перфорация), а также если для ребенка характерно тяжелое течение. Вакцинальный статус также может повлиять на решение врача, поскольку привитые от пневмококка дети реже нуждаются в антибиотиках.

Чаще всего острый средний отит лечат амоксициллином или его усиленной версией, с добавлением клавулановой кислоты. Если у ребенка аллергия на пенициллины, назначают ко-тримоксазол или кларитромицин, но вообще список эффективных антибиотиков довольно обширен, поэтому вы можете увидеть другое назначение.

Длительность курса разнится: для детей до 2 лет и детей с отягощенным анамнезом по отитам это 10 дней, для детей старше 2 лет, которые частыми отитами не страдают, он может составлять 5–7 дней.

Помимо медикаментозного лечения существует оперативное – вскрытие барабанной перепонки (миринготомия) и шунтирование барабанной перепонки. У этого лечения в подавляющем числе случаев нет никаких преимуществ, а профилактический эффект отсутствует (в отличие от антибиотиков).

Тимпаностома может быть оправдана при экссудативном отите. Если жидкость в ухе сохраняется достаточно долго, это может оказать негативный эффект на слух. Поэтому в результате наблюдения оториноларинголог может предложить установку трубочки. Но обычно это происходит не раньше 6 месяцев наблюдения при одностороннем процессе или 3 месяцев наблюдения при двустороннем. Иногда нарушение слуха или изменения барабанной перепонки могут побудить ЛОР-врача сделать это раньше.

Как не надо лечить

К счастью, компрессы, прогревания, синяя лампа и другие физические методы лечения отита, которые на самом деле могут даже поспособствовать развитию гнойного процесса, сегодня практикуются все реже. Однако их сменили не менее бесполезные, но популярные практики: например, ушные капли с антибиотиками.

Барабанная перепонка непроницаема для ушных капель, поэтому антибиотики просто не доберутся до места своего применения – в полость среднего уха. Так что назначение любых капель в уши, кроме анестетиков и противовоспалительных, которые действуют местно, просто бессмысленно. Тем не менее на рынке есть огромное количество таких препаратов. Их реальное применение довольно узко: они работают при открытой перепонке[71], то есть могут применяться при перфорации или у детей с тимпаностомами. Но при перфорации ребенок уже по-любому начнет получать системный антибиотик через рот, поэтому добавление местного антибиотика ничего не решает.

Ушные муколитики и сосудосуживающие капли в нос, как будто бы, должны помогать в профилактике гнойного процесса: первые разжижают слизь, чтобы она легче оттекала, вторые расширяют ходы в носоглотке, включая устье евстахиевой трубы. Однако ни те, ни другие не оказывают значимого эффекта на течение отита. Это пример того, когда годная гипотеза не проходит проверки доказательной медициной.

Разумеется, при отите бесполезны все те же препараты, включая иммуномодуляторы, которые описаны в главе про ОРВИ.

Ну и наконец, любое медикаментозное лечение экссудативного отита – это тоже ошибка. При таком диагнозе лекарства не нужны.

Что это

Острый синусит – это воспаление в одной или нескольких околоносовых пазухах. Эти пазухи находятся в толще черепа, выстланы слизистой оболочкой и соединены с полостью носа с помощью отверстий. Они содержат воздух и облегчают ношу нашим шеям.

У грудничков эти пазухи крохотные, а некоторых из них даже нет. Полностью они дозревают примерно к 12 годам. Однако синусит бывает в любом возрасте, хотя и редок до 2 лет.

Воспаление самой большой пазухи, а именно верхнечелюстной (гайморовой), известно как гайморит, решетчатой – этмоидит, лобной – фронтит, клиновидной – сфеноидит.

Вызывают синусит все те же гады – вирусы и бактерии.

Вирусный синусит – это почти неизбежное состояние при любой ОРВИ с насморком. Если есть воспаление в полости носа (ринит), оно легко переходит в пазухи (начинается синусит). Однако ни ребенок, ни родители часто этого не замечают, потому что в целом симптомы синусита не сильно отличаются от симптомов ОРВИ, на фоне которой он развился. Таким образом, разграничение на ринит и синусит при ОРВИ спорно, правильнее называть это риносинуситом.

Развитие бактериального синусита связано с той же причиной, которая способствует возникновению отита, пневмонии, пиелонефрита и пр. – застоем. Обычно слизистая самоочищается, вымывая из пазухи любую заразу, но при риносинусите способность к самоочищению снижается, из-за отека выход из пазухи ограничивается, и наступает застой, в котором прекрасно размножаются бактерии.

Критерии

Вирусный синусит – это, по сути, составной компонент ОРВИ. Он течет так же, как обычная ОРВИ: лихорадка (обычно не выше 39 °C и длительностью до 72 часов), характерно усиление кашля и насморка примерно на 3 сутки болезни, кашель беспокоит и днем, и ночью, нос заложен, спереди или по задней стенке течет слизь. Довольно часто вирусный синусит сочетается с острым средним отитом (см. предыдущую главу).

При гнойном (бактериальном) синусите температура может подниматься выше 39 °C, добавляется чувство распирания, сильная головная боль, а также возникает болезненный вид. Кроме того, часто отмечается гнойное отделяемое, которое стекает по задней стенке глотки и иногда даже может вызывать рвоту. Если его не видят родители, его может увидеть ЛОР-врач при осмотре.

Однако для диагностики важна не столько выраженность симптомов, сколько течение заболевания, позволяющее отличить вирусный синусит