Федиатрия-2. Как не залечить ребенка - Фёдор Сергеевич Катасонов

В последнее время показания сместились от частых рецидивирующих ангин в сторону обструктивного апноэ сна. Собственно, надежные доказательства пользы есть только при этом состоянии (кстати, при нем может понадобиться и удаление аденоидов – носоглоточной миндалины), а также при наличии 7 эпизодов ангины за год, 10 за два года или 9 за три года. Во всех остальных случаях, включая частые ангины у детей с фоновыми негативными факторами и хроническими заболеваниями, частые воспаления среднего уха и синдром Маршалла, требуется индивидуальное решение, принимаемое совместно врачом и родителями.

В целом в медицинском мире идет тенденция на снижение количества тонзиллэктомий. В 1930 году в Нью-Йорке обследовали 1000 детей. Выяснилось, что 61 % из них уже хирургически лишили миндалин (тогда царило поверье, что локальный очаг в миндалинах может приводить к заражению всего организма). Оставшиеся 39 % были обследованы школьными врачами. Они отобрали 45 % детей, которым, по их мнению, эта операция также была необходима. Всех остальных детей, которых школьные врачи посчитали слишком здоровыми для операции, обследовала третья группа врачей, которая также направила 46 % на операцию. Оставшихся детей проверила четвертая группа врачей, которая отправила на тонзиллэктомию еще 44 % из них. После всех этих проверок осталось всего 65 детей из 1000, кому не была рекомендована тонзиллэктомия. Их не стали дальше обследовать, потому что врачи очень устали.

Эта история показывает не только высокую склонность к неоправданному насилию над детьми, но и субъективность показаний к удалению миндалин в те времена (сейчас местами не лучше).

Уточнение показаний к операции бережет тысячи детей от лишнего и небезопасного вмешательства. Например, исследование последствий тонзиллэктомий в Австрии привело к тому, что там приняли рекомендацию делать эту операцию детям до 6 лет только в исключительных случаях.

Что это

Ложный круп (острый стенозирующий ларингит/ларинготрахеит) – это состояние, возникающее чаще всего на фоне ОРВИ, при котором развивающийся на уровне гортани отек препятствует вдоху. Это довольно страшная для неподготовленного родителя ситуация, которая к тому же чаще всего возникает под утро, а спросонья глаза у страха делаются еще больше. Несмотря на это, течение ложного крупа обычно благоприятное и редко требует госпитализации. Ложный круп – это возрастное заболевание. Он почти всегда возникает между 6 месяцами и 3 годами жизни. У многих это однократный симптом (часто при парагриппе[66]), но есть дети, склонные к этому состоянию. Предпосылками могут быть гастроэзофагеальный рефлюкс, аллергия, травматизация дыхательных путей или просто анатомические особенности.

Ложный круп может повторяться несколько ночей подряд, но самый сильный эпизод обычно в первую ночь. Между эпизодами ребенок может не испытывать никакого затруднения дыхания, а может оставаться шум при вдохе после физической нагрузки. Изредка круп возникает на фоне инфекций нижних дыхательных путей, в частности, бронхита, тогда выслушиваемые хрипы не исчезают между приступами.

Критерии

Диагноз ставится клинически – по анамнезу и симптомам. Никакие тесты или методы визуализации для диагностики не применяются. Помимо возраста и возникновения в ночное время (хотя при некоторых инфекциях отек гортани может нарастать и днем) у ложного крупа есть другие достаточно отличительные симптомы. При ложном крупе дыхательные пути сужаются на уровне гортани, поэтому в отличие от поражения нижних дыхательных путей (бронхита) затруднен будет вдох, а не выдох.

Ребенок может быть вялым или паниковать (ощущение нехватки воздуха нередко вызывает ужас), он часто дышит, вдох шумный, напряжный и перемежается лающим кашлем (да, буквально как собака). Голос сиплый, хотя чаще всего дети не говорят, а стараются дышать. Если ситуация тяжелая и нарастает дыхательная недостаточность, может возникнуть цианоз или выраженная бледность.

Первый приступ ложного крупа редко обходится без скорой помощи. И это правильно: все-таки без опыта в диагнозе можно ошибиться, а кроме того, в первый раз в доме обычно еще нет ингалятора. Если эта ситуация повторяется, родители быстро учатся ее распознавать. Однако если это для ребенка не характерно, стоит обратить внимание на дополнительные симптомы. Например, слюнотечение и боль при глотании в сочетании с нарушением вдоха могут говорить об эпиглоттите – очень опасном заболевании (те, кто сделал своим детям прививку от гемофильной палочки, тут могут расслабиться, потому что она – основной возбудитель эпиглоттита). Кроме того, поскольку дети маленькие, всегда надо помнить о возможности попадания инородного тела в дыхательные пути. Однако если терапия крупа оказалась эффективной (это видно быстро и отчетливо – по нормализации дыхания), то дальнейшие поиски причин не имеют большого смысла.

Цели терапии

Главное в этом случае – восстановить проходимость дыхательных путей и купировать кислородное голодание (открыв окно или даже выйдя на улицу).

Что в наших силах

Поскольку ложный круп возникает в основном на фоне вирусных инфекций, на причину мы повлиять не можем (см. главу про ОРВИ). Однако устранение этого конкретного синдрома нам совершенно по силам. Для этого надо убрать отек гортани, и тут у нас есть эффективный арсенал.

Как лечат

Прежде всего, до доступа к лекарствам, ребенку необходимо обеспечить приток свежего воздуха (посадить под открытое окно) и успокоение. Дальше в ход идет кортикостероид, гормон с противоотечным эффектом.

В домашних условиях лучше всего использовать будесонид (ртм Пульмикорт) в ингаляциях, причем доза может быть очень большой (нисколько не сомневаясь, можно ингалировать до двух ампул (небул) по 0,5 мг, если меньшая доза не помогает). Будесонид – крупная молекула, которая частично разрушается обычным ультразвуковым ингалятором, поэтому ингаляции возможны только с помощью компрессорного или mesh-ингалятора.

Примерно равной с будесонидом эффективностью обладает дексаметазон, который вводитсявнутримышечно[67]. Ясно, что этим уже занимаются не родители, а приехавший врач. Обычно круп легко разрешается на ингаляции, но, когда по каким-то причинам этого не случается, второй линией идет укол. Если и укол не принес облегчения, тогда есть повод для госпитализации и поиска других причин.

Вместо дексаметазона в некоторых случаях (из-за его отсутствия, например) может быть введен преднизолон, однако он менее эффективен и не входит в золотой стандарт лечения.

Как не надо лечить

Когда вообще нет доступа к медицине, используют «домашние» методы лечения, у которых нет доказанной эффективности (хотя некоторым от них может стать легче): отвлекающие действия (греть руки в ванной), ингаляции увлажненного воздуха или ингаляции с щелочной минералкой. Однако даже просто свежий воздух в этой ситуации куда полезнее. Если у вас есть возможность сходить в аптеку или вызвать врача, я не рекомендую пользоваться «домашними» методами.

К сожалению, часто при ложном крупе назначают неправильные ингаляции. В России вполне можно встретить назначение препарата Беродуал (ртм, это комбинированный препарат для расширения бронхов). Такое назначение может быть оправдано при обструктивном бронхите или приступе бронхиальной астмы, но при ложном крупе он не имеет точки приложения – бронхи не сужены.

Кроме