Федиатрия-2. Как не залечить ребенка - Фёдор Сергеевич Катасонов

до оценки клинических симптомов мы можем сказать, что в семьях, члены которых страдают АтД, вероятность этого состояния у ребенка выше. И развивается оно чаще всего на первом году. То есть помогают поставить диагноз семейная история и раннее начало.

Атопический дерматит – это клинический диагноз, то есть АтД определяется при опросе и осмотре и не имеет специфических лабораторно-инструментальных показателей. У него достаточно характерный, хотя и многообразный в разные фазы и в разном возрасте внешний вид – участки сухости и покраснения, иногда покрытые чешуйками. Нередко к этому добавляются расчесы, потому что один из главных симптомов АтД – зуд. Если в очаги занесена грязь, может развиться бактериальная инфекция кожи, чаще всего стафилококковая или стрептококковая. В этом случае на очагах могут появляться желтые корочки.

Очаги дерматита могут быть расположены по всему телу, но есть характерные места: у младенцев – на щеках, в складках и на разгибательных поверхностях суставов, у дошкольников и школьников – в области сгибательной поверхности суставов, у взрослых – на конечностях, включая кисти.

Атопический дерматит – хроническое состояние, а не однократное «обсыпание» ребенка чем-то непонятным. Кроме того, для окончательной постановки диагноза врач должен исключить другие виды дерматита: контактный (возникает в месте контакта с металлом или другим раздражителем), пеленочный (под подгузником), себорейный (желтые шелушки на скальпе), паразитарный (чесотка), грибковый (стригущий лишай), гнойный (см. главу Импетиго), аллергический (острая крапивница) и вирусный (вирусные сыпи, возникают и проходят во время или сразу после вирусной инфекции). Чаще всего это несложная задача, которая совершается за несколько секунд в голове врача, но родитель всегда может уточнить, почему врач уверен, что это не один из вышеперечисленных дерматитов. В редких случаях это могут быть и другие состояния кожи, но более тонкая диагностика скорее всего потребуется только при неудаче в лечении.

Триггером для обострения атопического дерматита могут быть совершенно не связанные между собой вещи: изменение среды (сухой воздух, жесткая вода), аллергия, контакт с раздражающими веществами, повышение потоотделения, стресс, инфекции, травматизация кожи.

Цели терапии

Атопический дерматит – неизлечимое заболевание, но, к счастью, в большинстве случаев он уходит со временем: только в 20–40 % случаев симптомы переходят во взрослый возраст. То есть цели вылечить дерматит нет, наша цель – уверенный контроль. Мы держим руку на пульсе, активно лечим и даже проактивно профилактируем обострения.

В практическом смысле можно сказать, что цель лечения – максимизация времени в ремиссии и быстрое устранение очагов при их возникновении. В большинстве случаев это достижимо вполне простыми действиями.

Главный негативный фактор АтД – зуд, и лечение в первую очередь направлено на избавление от зуда. Однако сами по себе очаги – это уязвимые места кожи, которые могут инфицироваться и в которых может развиваться аллергическая реакция, поэтому помимо контроля зуда наша цель – восстановление защитного барьера кожи, вследствие чего очаги должны исчезать.

Что в наших силах

Мы можем воздействовать на основной механизм заболевания, то есть восстанавливать нарушенный барьер с помощью специального ухода. И мы можем «тушить» воспаление в коже, если оно возникает, несмотря на наши усилия.

Если мы знаем триггер, который, вероятно, спровоцировал обострение, то можем постараться устранить его. Однако это возможно далеко не всегда: трудно как установить достоверную причину, так и исправить ее. Например, жесткая вода ассоциирована с более тяжелым течением АтД, но при этом ее смягчение специальными средствами не имеет доказанного эффекта. Тем не менее важная часть ведения АтД – это контроль триггеров, насколько это возможно: избегание аллергенов и стресса, уход за кожей и специальное мытье.

Если атопический дерматит инфицируется, то мы можем воздействовать на патогенную микрофлору обычными способами – антибиотиками (местными) и антисептиками. Снизить вероятность инфицирования можно, помимо прочего, вовремя подстригая ногти и соблюдая гигиену рук, потому что инфекция часто заносится при расчесывании.

Как лечат

Поскольку у лечения есть две основные задачи – постоянный уход за кожей и купирование обострений, – оно делится на два компонента.

Первый – специальная косметика для атопической кожи, которая относится к классу эмолентов. Это могут быть лосьоны, молочко, крема, мази и бальзамы, которые восстанавливают защитный барьер кожи и препятствуют формированию новых очагов. К этой же линейке часто относятся специальные моющие средства, которые не смывают этот барьер даже в самой жесткой воде. Эмоленты могут быть разных марок, и поскольку это косметика, а не лекарственное средство, достоверных сведений о преимуществах одного бренда перед другим нет. Обычно средства выбираются эмпирически по консистенции, запаху и получаемому эффекту. Но все они должны быть эмолентами, а не просто «увлажняющими» или «защитными» средствами.

Эмоленты наносятся обширно (шире очагов, иногда – на все тело) и постоянно, причем есть данные, что нанесение эмолентов с 3 недель жизни детям из группы высокого риска по АтД (обычно это значит, что у них есть близкие родственники с выраженным АтД) приносит пользу, даже если проявлений экземы у самого ребенка еще не было. Однако эмоленты дороже обычной косметики, поэтому рекомендация применять их до постановки диагноза не может быть универсальной. Эмоленты наносятся до тех пор, пока родители не убедятся, что ребенок вышел в стойкую многомесячную ремиссию (то есть, вероятно, перерос эту болезнь).

Кроме эмолентов к постоянному уходу относится ежедневное купание в течение 5–20 минут в воде примерно температуры тела с применением очищающих средств без мыла (обычно есть в линейках средств для атопической кожи). Важно также поддерживать адекватный климат, чтобы кожа не сохла и не потела: зимой с помощью увлажнителя, летом с помощью кондиционера.

Если у ребенка отмечаются выраженные очаги, то есть он находится в обострении, к лечению подключают второй компонент – тушение очагов. Это делается также местно, с помощью кремов (или других наружных средств: мазей, лосьонов), содержащих кортикостероидные гормоны. Гормоны применяются ограниченными курсами и наружно, что делает риск системных побочных эффектов пренебрежимо малым.

Наружные кортикостероидные средства служат первой линией терапии обострений, и назначение других кремов вместо гормональных – одна из самых частых ошибок лечения, связанная с реальной или мнимой «гормонофобией» родителей. Мнимой – потому что многие врачи не назначают гормоны, даже не зная отношение родителей, просто чтобы избежать долгих разговоров и объяснений. О том, что назначается вместо кортикостероидов, скажу чуть позже.

Кортикостероидные средства делятся на классы по мощности, причем этих классификаций минимум три. Самые сильные из этих средств не разрешены у детей, что не все врачи учитывают, поэтому лучше проверить назначение в интернете (и обязательно прочитать о противопоказаниях в инструкции). Лучше выбирать такое средство, которое находится в середине спектра – III–V класс по американской системе или II–III по европейской. Мой опыт показывает, что популярный в бСССР крем с метилпреднизолона ацепонатом (ртм Адвантан)