Федиатрия-2. Как не залечить ребенка - Фёдор Сергеевич Катасонов

Как лечат

Консервативное лечение гемангиом – это препараты из группы бета-блокаторов: системный (через рот) пропранолол (ртм Гемангиол – единственная доступная жидкая форма для детей) или местный (в каплях[80]) тимолол.

Местно лечат меньшие по размеру гемангиомы, нанося капли 2 раза в день. Более крупные и проблемные лечат системно. Курс лечения пропранололом в среднем занимает год. После назначения эффективность проверяют через 4 недели, иногда можно подождать дольше. Если нет ответа через 2 месяца, продолжать нет смысла, но это редкость – тот или иной ответ наблюдается почти всегда.

В редких случаях, когда пропранолол не справился, могут применяться кортикостероиды внутрь. Они долго были золотым стандартом лечения, но из-за нежелательных эффектов отодвинулись на второй план. Однако вариант, когда кортикостероиды вводятся иглой прямо в гемангиому, вполне легален и оправдан в некоторых случаях.

Хирургическое удаление гемангиом на первом году жизни требуется редко. Чаще всего речь об обезображивающих опухолях. Могут использоваться традиционные инструменты, а может – лазерная хирургия.

Контагиозный моллюск лечить чаще всего не надо, но если есть потребность, то начинать лучше с местных средств (ретиноевая кислота, бензоил пероксид). Жучиный яд кантаридин, который раньше считали афродизиаком, оказался очень эффективным средством от моллюска и бородавок. К сожалению, в аптеках бСССР его пока нет. Он продается только в бесполезном гомеопатическом изводе, важно не ошибиться: таким моллюск не вытравить. Из хирургических методов самый щадящий – выскабливание (кюретаж). После крио- или лазерного удаления обычно рубцы больше, и они болезненнее.

Лечение бородавок начинают со средств, содержащих 17 % салициловую кислоту или другие раздражающие агенты. Это могут быть лаки, кремы и другие наружные формы. Лечение обычно длительное (не меньше 8–10 недель) и умеренно болезненное, тем более, что трудно не задеть здоровые ткани. Сочетание салициловой кислоты и криотерапии повышает успех, однако криотерапия болезненна. Не менее болезненно (как в процессе, так и в ходе заживления) и удаление бородавок лазером – хотя это, вероятно, наиболее надежная процедура, после которой шанс на рецидив самый низкий. В любом случае, кроме хирургии, лечение бородавок – долгий и нудный процесс.

Многообещающим выглядит офф-лейбл лечение химиопрепаратом фторурацилом местно, но это мало где доступно. Еще один многообещающий офф-лейбл метод – введение антигена к грибкам Candida в бородавку. Он основан на стимуляции иммунного ответа, который нейтрализует не только сам антиген, но и ВПЧ, сидящий в бородавке. Крем с имиквимодом тоже может использоваться для лечения бородавок.

Папилломы требуют лечения еще реже, чем бородавки, и чаще всего это хирургическое удаление, лазер или криотерапия. Наружные средства – те же, что от моллюсков и бородавок: кантаридин, фторурацил, имиквимод.

Бородавки и папилломы вызываются разными видами папилломавирусов (ВПЧ), поэтому прививки от ВПЧ потенциально могут служить профилактикой.

Как не надо лечить

В первую очередь, с учетом того, что подавляющее большинство этих образований лечения не требуют вовсе, любое лечение может оказаться избыточной мерой. Поэтому главное – осознанно взвесить за и против и не подвергать ребенка часто болезненным манипуляциям по их постепенному или моментальному удалению.

Если же лечение необходимо, главное, что нужно взвесить, помимо реального вреда и дискомфорта для ребенка при отсутствии лечения – это болезненность и стресс для ребенка, ресурс родителя на хронические усилия (все виды консервативного лечения занимают недели или месяцы), вероятность рецидива и нужды в повторных курсах.

Криотерапия гемангиом, очень популярная прежде, сейчас не должна применяться. Также не стоит лечить гемангиомы кортикостероидами, не попробовав бета-блокаторов.

Скотч-терапия бородавок[81] в принципе эффективна, но по сравнению с другими методами все же слабее и требует больших трудозатрат, поэтому несмотря на прикольность для ребенка, я бы не рекомендовал ее в качестве первого выбора (хотя она относительно безболезненна).

Разумеется, народные средства, вроде сока чистотела, тоже применять не стоит. Их эффект еще меньше, чем у скотча.

Ну и до сих пор встречаются попытки избавляться от папиллом с помощью нитки или резинки – просто перетягивая ножку. Этот метод опасен возможными осложнениями, включая инфицирование, распространение ВПЧ и озлокачествление папилломы. Разумеется, он пригоден, только если вы живете на базе на Крайнем Севере, и вертолеты к вам прилетают всего пару раз в год.

Глава 11. Болезни желудочно-кишечного тракта

Что это

Острые кишечные инфекции – это самая тяжелая и продолжительная форма острого детского желудочно-кишечного расстройства, которое проявляется рвотой, диареей и ухудшением самочувствия. Помимо инфекционных причин к таким симптомам могут приводить отравление (например, токсинами бактерий, живущих на несвежей еде) или диспепсия (неспособность желудочно-кишечного тракта адекватно переварить поступившую пищу, часто вследствие переедания или еды перед сном). Они выглядят похоже и лечатся одинаково, поэтому все, что написано о кишечных инфекциях, можно легко переносить на отравление и диспепсию.

В диагнозе вместо слов «кишечная инфекция» могут стоять топические синонимы, которые указывают на область поражения, например острый гастроэнтерит (желудок и тонкая кишка) или острый энтероколит (тонкая и толстая кишки). Все это не так важно, потому что никак не влияет на выбор тактики лечения.

Критерии

Основные симптомы – острое появление диареи, с предшествующей/сопутствующей рвотой или без нее. Стул становится жидким, частым, может менять цвет и запах, иногда присутствуют прожилки крови и слизь. Появляется боль в животе, возможны болезненные позывы к дефекации. При очень частом стуле кожа вокруг ануса может становиться раздраженной. При сильной рвоте могут появляться петехии (крошечные синячки) на веках и вокруг глаз, а также на небе (см. картинку в главе Бронхит).

Отличительный симптом инфекции – лихорадка. У ребенка может повышаться температура, чаще всего неоднократно. Кроме того, при инфекции (в отличие от отравления и диспепсии) рвота может не приносить облегчения. Инфекция сопровождается более выраженным нарушением самочувствия и длится дольше.

Подавляющее большинство желудочно-кишечных инфекций вызываются вирусами: ротавирусами, норовирусами, аденовирусами и многими другими. Определение этих вирусов в кале имеет только эпидемиологическое значение, и для принятия решений о лечении оно не нужно.

Бактериальные кишечные инфекции в условиях нормальной санитарии и гигиены сегодня встречаются относительно редко. Исследование на бактериальные возбудители (сальмонеллез, дизентерия, холера и пр.) в бСССР проводятся для профилактики проникновения таких инфекций в учебные заведения. В XXI веке это выглядит избыточной мерой, но все же практикуется широко. Для лечения ребенка этот анализ значения не имеет. Однако проверять на этих возбудителей иногда надо, например, когда есть указания на контакт с больными или вспышку, а также если есть характерные изменения стула (врачи придумали красивые метафоры вроде «малинового желе», «рисового отвара», «болотной тины», «горохового супа» и пр.).

Большинство ситуаций, при которых возникают рвота и диарея плюс/минус лихорадка, не требуют никакого дополнительного обследования. Диагноз ставится клинически и уточняется в процессе наблюдения.

Цели терапии

Самая главная опасность желудочно-кишечных расстройств – обезвоживание организма. Поэтому главная наша