Федиатрия-2. Как не залечить ребенка - Фёдор Сергеевич Катасонов

препарат для лечения запоров у детей во всем мире – макрогол, он же полиэтиленгликоль (ртм Форлакс, Movicol). Препараты могут немного различаться в разных странах, но принцип одинаковый. Это максимально безопасное слабительное, которое связывает воду и удерживает ее от всасывания в кишечнике. Собственно, действующий препарат – это не сам макрогол, а «макроголовая вода», то есть раствор в воде, который уже можно добавлять куда угодно или пить в чистом виде. Поскольку макроголовая вода не всасывается, несмотря на существенный объем, она не учитывается при подсчете выпитого ребенком.

Задача макроголовой воды – увлажнить каловый комок и помочь ему выйти из кишечника. Поскольку препарат не всасывается, у него почти нет побочных эффектов, кроме неприятных ощущений, связанных с движением кишечника. Каломазание может увеличиться в первое время применения макрогола, но потом уйдет.

На первом этапе – опорожнения – макрогол дается во все возрастающей дозе (схемы различаются по возрасту) до тех пор, пока стул не станет выглядеть, как коричневая вода. После этого можно сказать, что каловые массы изгнаны полностью, и переходить в рутинный поддерживающий режим. Первый этап может занять несколько дней, а может продлиться даже недели. При недостижении опорожнения за 2 недели рекомендуется добавить раздражающее слабительное (бисакодил, пикосульфат натрия, сенна и пр. – смотря что есть в вашем регионе в детской форме).

В поддерживающем режиме макрогол дается в минимально эффективной дозе постоянно. При достижении хорошей привычки и регулярного стула, его пробуют отменять – и продолжают, и убирают полностью по ситуации. Макрогол – всевозрастной препарат, его пьют и дети, и взрослые, если это необходимо, то есть поддержка длиной несколько лет не должна пугать. В среднем дети лечатся минимум 2 месяца, но не меньше, чем до 1 месяца после полной нормализации.

Параллельно происходит изменение диеты. Контролируется питьевой режим (напомню, макроголовая вода не учитывается), добавляется клетчатка[83], некоторые продукты заменяются в сторону ее большего количества: например, хлеб выбирается цельнозерновой, вместо сладостей – фрукты и пр. Клетчатка содержится в бобовых, овощах, фруктах, ягодах и зернах. Свежие овощи и фрукты в плане влияния на запор ничем не лучше (а может, и хуже), чем вареные, пареные или припущенные – то есть содержащие еще больше воды, чем сырые.

Кроме того, клетчатку можно искусственно добавлять в разную пищу в виде отрубей, семян чиа или препаратов, содержащих семена подорожника, плоды сливы и другие природные слабительные (ртм Фитомуцил, Мукофальк).

Те же самые средства (макрогол, клетчатка) используются для лечения анальных трещин и геморроя, потому что самое главное в этом лечении – смягчить стул, а дальше все само заживет. Твердый стул повторно травмирует кишку и анус, поэтому пока не размягчить, не заживет. Кроме того, могут использоваться местные кремы и мази, например, содержащие гидрокортизон, нитроглицерин или нифедипин, а при сильных болях – кремы и гели с лидокаином или другими местными анестетиками.

Как не надо лечить

Принципиально важно, что запоры у детей в основном лечатся «сверху» (через рот), а не «снизу» (через анус). Свечки с глицерином, микроклизмы и очистительные клизмы могут использоваться только в периоде опорожнения в качестве вспомогательных средств при лечении макроголом, но не сами по себе. Хронически применять средства «снизу» не рекомендуется, но не потому, что, как боятся в народе, к ним возникнет привыкание. И даже не потому, что это иногда приводит к травматизации. Просто после определенного возраста это становится насилием, граничащим с сексуальным.

Другие слабительные, кроме макрогола и натуральных, использовать не рекомендуется, по крайней мере, не попробовав адекватное лечение макроголом. Раздражающие слабительные могут добавляться при неудаче – через 2 недели лечения макроголом или даже раньше, если у врача есть на то основания. Но большинство случаев решается с помощью макрогола.

Лактулоза (ртм Дюфалак) – очень популярное слабительное для грудничков, но у некоторых из них оно вызывает метеоризм и дискомфорт в животе, поэтому при наличии макрогола в доступе не рекомендуется.

Про- и пребиотики никак не влияют на запор, согласно имеющимся данным, поэтому от их применения лучше воздержаться.

Энтеробиоз

Что это

Тема глистных инвазий всегда вызывает много эмоций. Большинству людей неприятно думать, что внутри них или их ребенка живет червяк, несмотря на то, что глистные инвазии довольно безопасны. Понятно, что в тропических, особенно африканских, регионах такие инвазии бывают очень опасны, да и черви там другие. Но в развитых странах, даже если ребенок умудрится найти где-то глиста, нагрузка на организм будет такая, что чаще всего никаких симптомов не проявится. В таком случае многие гельминты могут прожить спокойно свою короткую жизнь в человеке, да и выйти, не нанеся существенного вреда.

Однако есть глистная инвазия, которая распространена по всему миру и служит головной болью для детских садов и школ, потому что вызывающему ее паразиту не нужны ни промежуточные хозяева, ни почва. Речь об энтеробиозе, а вызывающие его острицы откладывают яйца, которые способны сразу же заражать как окружающих, так и самого хозяина заново. Это создает большую эпидемиологическую проблему: например, в России ежегодно регистрируют до 400 тысяч случаев энтеробиоза, а сколько еще не регистрируют! Это самый распространенный гельминтоз в мире, в среднем его переносит каждый 8-й ребенок.

В Израиле энтеробиоз, видимо, так распространен, что здесь даже не принято брать анализы – при подозрении, основанном на рассказе родителей, сразу назначают лечение. Сложно сказать, насколько это оправданно, потому что статистики нет. В целом такой подход противоречит принципам доказательной медицины, с точки зрения которых правильно было бы все же подтвердить заражение острицами, прежде чем давать лечение.

Критерии

Существенная часть – 30–40 % – случаев энтеробиоза будет протекать вообще без заметных симптомов. Заражение происходит от человека к человеку, поэтому при подозрении на энтеробиоз полезно узнать, не было ли случаев в детском коллективе, который посещает ребенок.

Спустя 1–2 месяца после заражения (попадания яйца в рот) самки остриц добираются до прямой кишки и ночью, обычно через 2–3 часа после засыпания ребенка, вылезают из анального отверстия и откладывают в анальные складки по 10 000 яиц каждая. Именно этот процесс вызывает ночной зуд в области ануса – главный и, чаще всего, единственный признак энтеробиоза. Дети чешут область ануса, яйца попадают на руки и под ногти и до 2–3 недель способны к заражению. Если не соблюдать гигиену, этот круг может замыкаться на одном человеке много раз.

К другим симптомам относят что-то настолько неспецифическое, что оно никак не помогает ставить диагноз: общая утомляемость и слабость, например, или банальные гастроэнтерологические симптомы (запор, диарея, кратковременные боли в животе). Все это встречается так часто, что для подтверждения диагноза использоваться не может.

У девочек гельминты иногда мигрируют в половые органы, вызывая вульвовагинит. Краснота, зуд, дискомфорт