Федиатрия-2. Как не залечить ребенка - Фёдор Сергеевич Катасонов

Кроме того, мы стремимся повысить комфорт всеми путями, потому что рвота и диарея – неприятные и утомляющие состояния.

Ну и наконец, немаловажная задача, особенно у маленьких детей, – профилактика дерматита, связанного с воздействием каловых масс на кожу.

Что в наших силах

Поскольку большинство кишечных инфекций вызывается вирусами, воздействовать на причину мы не можем. С ней справится сам детский организм.

Зато следить за обезвоживанием нам вполне по силам. Выпаивание через рот всегда предпочтительнее капельниц, потому что капельницы – это страх, боль и стресс. Только полная невозможность восполнять потери жидкости через рот в сочетании с явным обезвоживанием могут быть основанием для инфузии.

Кроме того, мы можем немного повлиять на частоту рвоты и стула, чтобы облегчить жизнь ребенку, а также попробовать сократить время диареи с помощью препаратов.

Для профилактики дерматита, помимо уменьшения частоты стула, можно использовать местные средства и деликатнее мыть промежность.

Ну и наконец, в некоторых случаях мы можем ограничить диету, если какие-то продукты ухудшают рвоту или диарею.

Профилактика отравлений заключается в санитарии и гигиене, диспепсии – в умеренности в еде, а кишечные инфекции полностью профилактировать невозможно. Существенной части кишечных инфекций – ротавирусных инфекций – можно избежать с помощью прививки, которая делается только в возрасте с 2 до 8 месяцев. Кроме того, существуют вакцины от бактериальных инфекций (брюшной тиф, холера и пр.), но они не делаются рутинно, а применяются только при неумозрительной опасности.

Как лечат

Главный фокус лечения обращен к самой большой угрозе – потере жидкости. Контроль обезвоживания заключается в нескольких действиях:

– контроль климата: при сухом воздухе в доме ребенок будет терять влагу с дыханием, при жарком воздухе – и с потом;

– активное дробное выпаивание: ребенок пьет не по запросу, а по часам (принудительно, но без насилия), – например, с интервалом в 5 минут, – то количество воды, которое не провоцирует у него рвоту, иногда совсем чуть-чуть;

– для детей на грудном вскармливании: кормление грудью по минимальному запросу, невзирая на возраст и обычный режим кормления;

– своевременное жаропонижение (парацетамол или ибупрофен);

– контроль за признаками обезвоживания, такими как единичные мочеиспускания (реже, чем 1 раз в 4–6 часов), сухость слизистых и вязкость слюны, бледность, вялость, «токсический» вид, снижение эластичности кожи на ощупь;

– при очень частом стуле можно попробовать сократить количество дефекаций за счет крепящего эффекта смектита (ртм Смекта), это также помогает уменьшить раздражение кожи;

– в редких случаях неукротимой рвоты может использоваться противорвотный препарат ондансетрон (ртм Зофран), но без назначения врача давать его не рекомендуется.

Выпаивать детей лучше всего тем, что ребенок охотно пьет. Если есть в доступе специальные растворы для выпаивания и они вкусны, можно начать с них. Но подойдет и обычная вода. В зависимости от аппетита, можно увеличивать количество сладкой жидкости: если ребенок мало ест, надо добавлять больше сахара (компот, сладкий легкий чай, разведенное варенье). При большой потере жидкости часть выпитого должна содержать электролиты (отвар из сухофруктов, аптечная детская электролитная смесь).

Кормить твердой пищей детей с кишечной инфекцией можно и нужно, но только по запросу. Ребенок ест, когда хочет и сколько хочет. В начале болезни хорошо, если еда легкоусвояемая и измельченная. Диета в целом ограничивается здравым смыслом (вряд ли кто-то даст ребенку со рвотой картошку фри или окрошку на квасе). Молочные продукты могут быть ограничены, но только в том случае, если после них наблюдается ухудшение диареи или колик. Дело в том, что некоторые вирусы (в том числе ротавирусы) могут вызывать временную недостаточность лактазы – фермента для переваривания сахара (лактозы) в молоке. Однако эту проблему можно решить с помощью безлактозного молока, и необязательно мучить ребенка кашами на воде.

Из лекарственных средств при кишечных инфекциях в домашних условиях используются жаропонижающие, смектит и пробиотики.

Смектит дается при частой диарее, чтобы сделать походы в туалет более редкими. Он обладает крепящим эффектом и всасывает токсины, обычно не вызывая побочных эффектов. Смектит лучше давать не по схеме, а по потребности. То есть если после приема смектита стула не было или он был очень густой, следующую дозу лучше не давать. Кроме того, как и любой сорбент, смектит не стоит давать одновременно с другими лекарствами, потому что он может снизить их эффект.

Эффективность пробиотиков (препаратов, содержащих живые бактерии или грибки) до сих пор вызывает сомнения. По умолчанию современная медицина скептически относится к пробиотикам, однако согласно некоторым исследованиям, определенные пробиотики могут уменьшать длительность диареи (но не более, чем на сутки). Самый многообещающий в этом отношении пробиотик – дрожжи сахаромицеты буларди (ртм Энтерол). Из бактериальных препаратов лучшие (хотя и все равно сомнительные) результаты показывают разные лактобациллы в больших дозах. В любом случае пробиотики – это сугубо вспомогательное лечение, рассчитывать на которое как на волшебную таблетку не стоит.

Кожу при частой диарее можно защитить маслом или вазелином. Во время диареи у младенцев не стоит использовать влажные салфетки, лучше аккуратно мыть кожу и сразу мазать кремом. Важно не оставлять кожу ягодиц ни сухой, ни мокрой. Разумеется область ануса не надо ничем тереть – ни бумагой, ни салфетками, ни полотенцем.

При наличии «красных флагов» – единичные мочеиспускания (реже, чем раз в 4 часа) или их отсутствие, вялость и заторможенность, обезвоженные кожа и слизистые – ребенка стоит показать врачу, который заново оценит состояние и определит потребность в инфузионной терапии (капельнице).

Как не надо лечить

Как вирусные, так и бактериальные кишечные инфекции не надо лечить антибиотиками, за некоторыми исключениями, которые не лечат в домашних условиях. Антибиотики, подавляющие не только патогены, но и нормальную микрофлору кишечника, могут не только не помочь, но и навредить, потому что эта нормальная флора так же борется с инфекцией, как и наша иммунная система.

Антибиотики эффективны при редких в цивилизованной среде кишечных инфекциях – дизентерии (шигеллезе), холере или брюшном тифе, – часто вызывающих целые вспышки в неблагополучных регионах (включая зоны военных действий), но все эти заболевания лечатся в стационаре.

Самый популярный кишечный антибиотик для детей – нифуроксазид (ртм Энтерофурил) – вообще почти не имеет области применения. При большинстве диарей он не нужен в принципе, а при тяжелых бактериальных диареях не будет препаратом выбора из-за слабой доказательной базы.

Бесполезны и вездесущие «иммуномодуляторы», например популярная в России смесь иммуноглобулинов и интерферонов (ртм Кипферон).

Остающаяся уже десятки лет всего лишь перспективной советская идея лечения бактериофагами – вирусами, паразитирующими на бактериях-патогенах и убивающими их, – не нашла широкой поддержки западных врачей и не имеет убедительной доказательной базы. Широкое применение фагов точно не оправданно, однако они могут быть эффективны в индивидуальных случаях как терапия последней надежды (и точно не в домашних условиях).

Также у детей при кишечных инфекциях не применяются:

– противодиарейные средства: лоперамид (ртм