Федиатрия-2. Как не залечить ребенка - Фёдор Сергеевич Катасонов

– другие противорвотные: метоклопрамид (ртм Церукал), дименгидринат (ртм Драмина), домперидон (ртм Мотилиум) – много побочных эффектов;

– другие сорбенты: активированный уголь и прочий ассортимент (ртм Энтеросгель, Полифепан) – отсутствует доказательная база;

– собственно, все остальное тоже; только что перечисленное – это частые назначения, которых надо избегать, несмотря на красивые объяснения врача, однако фантазия моих коллег безгранична, и можно столкнуться с другими, менее типичными назначениями – никакие из них не помогают при кишечной инфекции у детей.

Что это

Запор – это задержка стула, сопровождающаяся дискомфортом. Чаще всего эта проблема возникает у детей в возрасте приучения к горшку, но может быть и раньше, например, во время введения прикорма или при переходе с грудного молока на смесь, а также может случиться спонтанно в любой момент.

Чаще всего запор – это функциональное нарушение, то есть у него нет органической основы вроде нарушения строения кишки. Большинство запоров связано с нарушением функции, но в редких случаях запор может быть признаком нарушения развития желудочно-кишечного тракта или его иннервации, например болезни Гиршпрунга или спинномозговой грыжи. Такие состояния лечатся комплексно, часто хирургически. Даже если органическое нарушение не было диагностировано изначально, неудача в лечении запора приведет родителей к колопроктологу, который уже и будет заниматься лечением ребенка. Помимо органической и функциональной есть еще ятрогенная причина запора[82] – в результате лечения некоторыми препаратами.

Функциональный запор – это следствие несвоевременного опорожнения кишечника. Для усвоения пищи ее надо максимально измельчить. Сначала она проходит термическую обработку (вне тела), потом механическую (зубами), после этого в дело вступает неорганическая химия (кислота в желудке), затем органическая (пищеварительные ферменты), а самая последняя стадия – биологическая, когда оставшееся расщепляют бактерии, живущие в толстой кишке. Все эти этапы, начиная с ротовой полости, проходят в жидкой среде, обеспечивающей максимальный контакт растворителей с пищей. Однако отдавать всю эту жидкость организму не выгодно (иначе придется куда больше пить), поэтому одна из основных функций толстой кишки – обратное всасывание воды из каловых масс. Это значит, что чем дольше каловые массы находятся в нижних отделах кишечника, тем они становятся суше и тверже. Процесс усиливается при обезвоживании. В запущенных случаях возникает то, что называют «каловый завал» или «каловые камни»: фекальные массы становятся очень плотными, их выход еще сильнее затруднен. При этом вновь поступающие каловые массы увеличивают объем, растягивают стенку кишки, и ей становится труднее изгонять свое содержимое. Для наглядности можно представить себе грыжу велосипедной камеры – она так растянута, что не может вернуть себе форму трубки.

Другими словами, сама по себе задержка стула физиологически приводит к тому, что изгнать этот стул становится все труднее. Это классическая угроза, то есть повод вмешаться и не оставлять процесс разрешаться самостоятельно. Помимо угрозы есть и дискомфорт – об этом позже.

Развитию запора способствует диета с недостаточным количеством воды и клетчатки, тревожность, связанная с неприятным опытом (при приучении к горшку или в результате болезненной дефекации), игнорирование позывов на дефекацию (например, дети заигрываются или засматриваются мультфильмами), изменения рутины (переезд, поездка, формирование новых привычек), а также сопутствующие состояния, например расстройства аутистического спектра или нарушение способности к обучению.

Критерии

Признаки запора можно разделить на изменения частоты дефекаций, изменения характера стула, общие симптомы и осложнения.

Поскольку количество опорожнений кишечника не одинаково в разных возрастах и при разной диете, то важнейшим признаком здесь будет само изменение этого количества. Грудные дети могут опорожнять кишечник от 1 раза в неделю (на ГВ), до 5–8 раз в день (как на ГВ, так и на смеси). Обычно запором считается стул в среднем реже 3–4 раз в неделю, особенно, если до этого он был чаще. Объем стула в таких случаях может быть значительно увеличен. Иногда стул, наоборот, учащается: маленькие порции чаще 3 раз в день тоже могут быть признаком запора. Однако одно лишь изменение частоты стула, без изменения консистенции, объема и сопутствующего дискомфорта, не считается запором.

Консистенция стула меняется в сторону сгущения, вплоть до маленьких «овечьих» шариков. При формировании калового завала, когда плотные массы не могут изгнаться из кишечника, а свежий жидкий кал поступает из верхних отделов, он может обтекать завал и выделяться в виде каломазания – недержания кала, который небольшими (обычно) порциями оказывается в трусах.

Помимо консистенции может меняться запах стула и газов. Он становится сильным и неприятным, а главное – необычным (то есть опять мы обращаем внимание на изменения).

Кроме того, задержка стула приводит к общим симптомам – нарушению настроения и поведения, снижению аппетита, болям в животе, желудочно-пищеводному рефлюксу, проблемам при приучении к горшку. Есть и поведенческие приметы: когда ребенок начинает зажимать или скрещивать ноги, елозить, приседать – это симптомы удержания стула.

Твердый стул вызывает вторичные проблемы (осложнения) – болезненность при дефекации, травмирование (возникают анальные трещины, прожилки крови в стуле), выпадение кишки и геморрой.

Из осложнений также нередко наблюдается нарушение мочеиспускания – частые и внезапные позывы, мокрая постель или даже рецидивирующие мочевые инфекции.

Цели терапии

Терапия делится на два основных момента. Первая цель – опорожнение кишечника, которое при затянувшемся запоре может занять некоторое время. Вторая – восстановление нормальной туалетной рутины, когда кишечник опорожняется регулярно и безболезненно, консистенция стула мягкая, ребенок не игнорирует позывы на дефекацию.

Подлежащими проблемами, вроде тревожности, РАС или нарушения пищевого поведения, занимаются в комплексе с лечением запора. Целью здесь служит минимизация факторов, способствующих развитию запора, потому что очищение кишечника без работы с причинами запора может оказаться неэффективным.

Еще одна цель лечения появляется при наличии осложнений – например, заживление анальной трещины.

Что в наших силах

В острой фазе для очищения кишечника мы можем использовать слабительные средства через рот, свечки и клизмы. После очищения слабительные применяются до достижения регулярного мягкого стула, но иногда требуются для сохранения такого режима месяцами и годами.

Важнейшим компонентом лечения служит психологическая помощь ребенку и родителям: борьба со страхом, тревогами, дестигматизация проблемы, формирование новых привычек (в том числе туалетных).

Поскольку ключевым моментом развития запора часто служит неоптимальная диета, коррекция ее в сторону увеличения клетчатки и профилактики обезвоживания необходима как в острой фазе, так и в дальнейшей рутине.

Кроме того, крайне важны правильные туалетные привычки – не только своевременность и чуткость к сигналам, но и правильное положение тела при дефекации (колени должны быть выше ягодиц, то есть лучшая поза – на корточках; горшок позволяет это, а вот унитаз требует специальной подставки для ног).

Кроме того, дефекации способствуют движение (видели, возможно, как собаки носятся перед тем, как покакать) и тренировка мышц живота, а «оседлый» образ жизни способствует запору.

Ятрогенный запор важно распознать и убрать препараты, которые могут ему способствовать (от сорбентов до антидепрессантов).

Как лечат

Основной