Федиатрия-2. Как не залечить ребенка - Фёдор Сергеевич Катасонов

Однако нередко импетиго развивается и само по себе, особенно в регионах с жарким климатом и среди детей, которые плотно контактируют друг с другом (большие семьи, контактные виды физической активности). Чаще всего этим страдают дошкольники, но импетиго может случиться в любом возрасте. Примерно каждое десятое обращение к педиатру по поводу кожи – это импетиго. Импетиго может возникнуть в любое время года, но чем теплее и влажнее, тем чаще мы его видим.

Импетиго – это достаточно заразное и обычно самопроходящее заболевание, не оставляющее шрамов. Однако примерно у 5 % детей после импетиго развивается осложнение в почках (гломерулонефрит), связанное с реакцией организма на стрептококк. Неизвестно, насколько своевременная терапия снижает этот риск, но по всем представлениям должна снижать, как это происходит при лечении стрептококкового тонзиллита (см. главу Ангина).

Критерии

Диагноз импетиго ставится клинически – по достаточно характерной визуальной картине. Чаще всего встречается обычная (небуллезная) форма. Начинается все с маленьких прыщиков, которым родители чаще всего не придают значения, и к врачу приходят уже с характерными очагами: красная кожа, иногда с трещинками, покрытая «медовой» корочкой. Очагов часто несколько, и без лечения они имеют тенденцию распространяться. Эти места чешутся, и дети часто держат руки неподалеку. Излюбленная локализация – в области губ, но может быть в любом месте. Ближайшие лимфоузлы могут быть увеличены. Картина небуллезного импетиго настолько характерна, что ее не имеет смысла описывать, поскольку почти каждый может поискать в интернете изображения по слову «impetigo».

У детей додетсадовского возраста импетиго бывает очень редко, однако у них случается буллезная форма, при которой цвет кожи не меняется, но на ней наливаются, а потом лопаются пузыри, после чего образуется корочка, а затем все исчезает – так же без следа. Такая форма – всегда повод для более серьезного подхода, вплоть до госпитализации. Если буллезная форма возникла у подростка или взрослого, это подозрительно и требуется анализ на ВИЧ.

Если импетиго не лечить, то может развиться более глубокая форма инфекции – эктима, после которой уже остаются рубцы, как после оспы.

Анамнестическая информация (место проживания, участие в групповой деятельности и другие контакты, время года и пр.) тоже помогает в постановке диагноза. А вот бактериологическое исследование проводить в общем случае не надо. Можно вернуться к этому вопросу, если импетиго станут возникать периодически или трудно поддаваться лечению. Если есть риск, что заболевание вызвано MRSA[77], то бактериологическое исследование значительно более оправданно, даже в первый эпизод.

Цели терапии

Импетиго обычно проходит само собой за две-три недели. Однако с учетом заразности и возможных угроз (эктима и другие более глубокие кожные инфекции, гломерулонефрит и другие ревматические поражения), не лечить импетиго не рекомендуется.

Терапия направлена на четыре цели: более быстрое выздоровление, профилактика распространения (как по телу, так и среди других детей), профилактика осложнений и уменьшение зуда как главного негативного фактора для ребенка (помимо внешнего вида).

Что в наших силах

Удивительно, но первые три цели терапии (и отчасти четвертая) достигаются одним и тем же лекарством – антибиотиком. В среднем он сокращает время болезни до 10 дней. Но пока он выполняет свою работу, важнейшей частью лечения служит обучение ребенка не трогать пораженные места. Эффект от лечения, который ребенок ощутит, – снижение зуда – возникнет постепенно за пару дней, а до этого важно не давать разносить бактерии дальше.

Из-за высокой заразности ребенка стоит изолировать в первые двое суток лечения, перестирать все белье на 90°, выделить ему посуду и предметы гигиены и не давать пользоваться общими вещами. Через два дня при необходимости ребенок уже может идти в детский сад или школу.

Кроме того, есть симптоматические препараты для снижения зуда. Эффективнее всего зуд убирает сам антибиотик, устраняя его причину. Однако ему нужно время, и пока он работает, полезно снизить зуд – не только чтобы убрать дискомфорт, но и чтобы предотвратить распространение очагов руками ребенка.

При частых рецидивах рекомендуется не только идентифицировать возбудителя, но и проактивно пролечить носовую полость, которая часто служит резервуаром для возбудителей.

Как лечат

Большинство случаев импетиго прекрасно излечиваются местными антибиотиками. Золотой стандарт лечения – мазь с мупироцином (ртм Бактробан, Супироцин, Бактробан назальный) местно. Он эффективен в большинстве случаев. В редких пока случаях устойчивости возбудителей к мупироцину детям старше 9 месяцев назначается мазь с ретапамулином (ртм Альтарго). Кроме того, можно лечить мазью с фузидовой кислотой (ртм Фузидин).

В проблемных случаях к лечению добавляется системный антибиотик. Показания к антибиотику через рот таковы:

– буллезная форма импетиго;

– небуллезная форма с пятью или более очагами;

– вовлечение глубоких тканей;

– признаки системной инфекции;

– признаки осложнений (в первую очередь гломерулонефрита);

– воспаление лимфоузлов;

– очаги в ротовой полости.

Я подробно об этом пишу, чтобы было четко понятно: если этих показаний нет, подключать антибиотик через рот не надо.

Антибиотики используются самые разные, подходящие по возрасту, чаще всего цефалоспорины, клиндамицин или сульфаметоксазол (ртм Бактрим, Бисептол)[78].

Симптоматическое лечение зуда – это антигистаминные препараты. Более современные, типа цетиризина (ртм Зиртек, Зодак), можно давать в любое время дня. Препараты первого поколения, у которых выражен седативный эффект, можно давать на ночь – например, гидроксизин (ртм Атаракс). При отсутствии жалоб на зуд и видимых расчесов давать эти препараты не имеет смысла.

Как не надо лечить

К основным ошибкам лечения можно отнести нанесение средств, которые не обладают достаточной эффективностью, и слишком раннее назначение антибиотиков через рот.

Широко применявшийся раньше бацитрацин (ртм Банеоцин) сегодня не рекомендуется из-за устойчивости бактерий к нему. Кроме того, нет смысла лечить импетиго традиционными «пасхальными» красителями: зеленкой, марганцовкой, йодом. Также мы не увидим хорошего эффекта от популярной антибактериальной мази Левомеколь, которая в силу своих физических характеристик просто стечет с очагов – такие мази применяют только с повязками.

Антибиотики через рот имеют куда большие негативные эффекты, чем в мазях, в первую очередь – на кишечную микрофлору. Поэтому не стоит давать антибиотики через рот, если нет вышеуказанных показаний, и если не было попытки лечить импетиго местно.

Ну и к импетиго также относится то, что написано в предыдущей главе – не стоит применять комбинированные мази и кремы, каждый компонент лечения должен использоваться отдельно. Тем более, что в лечении импетиго для гормональных и противогрибковых компонентов нет применения, они станут лишним воздействием на организм без какой-либо пользы.

Что это

В этой главе я опишу самые частые невоспалительные образования кожи, которые имеют разную природу, но чаще всего требуют более-менее одного подхода – расслабленного наблюдения. Конечно, разных образований гораздо больше, но разбираться с более редкими случаями с поэтическими названиями, вроде невуса Ядассона, невуса Унны, пламенеющего невуса или лимфангиомы, я бы рекомендовал с грамотным специалистом. А здесь я