Федиатрия-2. Как не залечить ребенка - Фёдор Сергеевич Катасонов

Гормональные кремы назначаются по произвольной схеме, эмпирически. Важно начинать с применения 2 раза в день, по мере исчезновения переходить на 1 раз в день, а потом через день и отменять. Но в целом длительность лечения зависит от реакции на него и от того, какая была достигнута ремиссия. Если она меньше условных двух недель, то следующий курс лечения лучше удлинить.

Например, я начинаю с такого курса: 5 дней 2 р/д, 5 дней 1 р/д, затем 2–3 раза через день, потом убрать. Если ремиссия после такого курса оказалась короткой, в следующий раз я увеличиваю каждый этап до 7 дней. Четких схем тут быть не может, общая направленность должна быть в сторону минимизации использования гормонов (то есть столько, сколько нужно, но стараться не больше) и одновременно – в сторону удлинения ремиссии. Со временем родители, ребенок и врач находят какой-то баланс.

Гормоны, в отличие от эмолента, наносятся только на очаги и только после эмолента, потому что в обратном случае доказано, что, размазывая эмолент, мы ненароком размазываем и нанесенный прежде кортикостероид значительно шире, чем требуется. А у нас, как помните, тренд на минимизацию.

Сколько мазать по количеству тоже не фиксировано, не надо жадничать, но и не надо забывать, что это достаточно активные средства, которые не стоит размазывать шире, чем границы очагов. В целом родители обычно справляются с объемом, исходя из здравого смысла.

При возникновении очагов в одних и тех же местах совершенно легально применять проактивное лечение даже в ремиссию: 1–2 раза в неделю наносить гормональный крем на известные места очагов. Доказано, что это удлиняет ремиссию и позволяет лучше контролировать течение атопического дерматита.

Теперь к альтернативе – именно ее чаще всего назначают вместо гормонов. Это тоже наружные средства, содержащие ингибиторы кальциневрина[75]. Таких средств на рынке два – пимекролимус (ртм Элидел) и такролимус (ртм Протопик). Первое – для более легкого течения, второе – посильнее.

Это действительно применяемые при АтД средства, но они идут второй линией, после гормонов, а иногда – вместе (кроме легких обострений, при которых используют только гормоны). Но тут есть ограничения. Во-первых, они не применяются до 2 лет. Во-вторых, у них тоже есть нежелательные эффекты и они в целом не безопаснее гормонов (при этом и то, и то достаточно безопасно). В-третьих, они дороже (на осень 2025 года Элидел дороже Адвантана примерно в 1,5 раза).

Однако эти средства лучше гормональных, когда речь заходит о лице, шее и пахе – в таких местах ингибиторы кальциневрина предпочтительнее (напомню только, что речь не о младенческих щеках, потому что есть ограничение до 2 лет). Поэтому в качестве первой линии они могут назначаться вместе с гормонами, если гормоны уже прежде доказали свою недостаточную эффективность или если выраженность дерматита ярче. Ингибиторы кальциневрина также наносятся дважды в день.

При более тяжелых обострениях (а тяжесть врач определяет каждый раз по специальной шкале) могут также применяться:

– ванны с хлоркой 2 раза в неделю: 10 мл 5 % хлорки (например, «Ace») на 10 л воды, окунуть все пораженные места на 10 минут (кроме головы), не смывать, аккуратно промокнуть;

– влажные обертывания;

– лечение ультрафиолетом;

– крисаборол местно (ртм Eucrisa – новый препарат, еще не доступен в большинстве стран, пока очень дорогой, строго старше 2 лет);

– другие резервные препараты – в индивидуальном порядке[76].

Если происходит присоединение бактериальной инфекции, то с этим обычно справляются с помощью наружного лечения мупироцином (ртм Бактробан), так как он уверенно покрывает весь спектр возможных возбудителей, включая стафилококк. Кроме того, ванны с хлоркой тоже помогают бороться со вторичной инфекцией.

Если есть известный аллергический триггер, то его избегание и лечение аллергии тоже положительно влияют на течение АтД. У младенцев триггером АтД часто служит белок коровьего молока (а также белок пшеницы и некоторые другие частые аллергены). В таком случае спасительным может оказаться перевод малыша на гидролизованную смесь или отказ от какой-то группы продуктов. Но такие действия отражаются на питательной ценности рациона, поэтому их нужно совершать при большой доле уверенности и отказываться от них при явном отсутствии эффекта. Если обострения возникают и в отсутствии подозрительного триггера, а его устранение не приводит к стойкой ремиссии, вполне вероятно, что ограничение диеты ошибочно.

Как не надо лечить

Основная проблема в лечении АтД – в неправильной атрибуции диагноза. Есть врачи, которые расценивают его как аллергию и назначают соответствующее лечение. При этом, если они угадали с аллергеном-триггером (например, белок коровьего молока), их вмешательство может принести успех, но большинство случаев АтД так не вылечить.

Несмотря на то, что зуд – главный проблемный симптом, лечение антигистаминными препаратами неэффективно и при отсутствии острой аллергической реакции (крапивницы, риноконъюнктивита и пр.) не показано.

Системное лечение антибиотиками и системное лечение гормональными средствами тоже в общем случае не показано, может быть применено в очень особых редких условиях, скорее всего, если у ребенка есть иммунные нарушения.

Ну и другое «системное»/«комплексное»/«холистическое» лечение атопического дерматита не имеет ни основы, ни эффективности и ни в коем случае не должно применяться. В бСССР любят в качестве такого лечения давать сорбенты, пробиотики, энзимы и другие БАДы. В западных странах – растительные масла, пробиотики и натуропатию (зверобой). Все это не имеет никакого отношения к атопическому дерматиту: не влияет на механизм его развития, не предотвращает осложнений и не удлиняет ремиссии.

Еще раз уточню, что эмоленты – это не просто увлажняющие крема. Лечить атопический дерматит пантенолом, витаминными кремами или другой косметикой без маркировки «для атопической кожи» совершенно бессмысленно.

В последние 15 лет на рынке появились рецептурные эмоленты с более тонкими механизмами действия, чем у обычных эмолентов. Они достаточно эффективны, но дороги и доступны не везде. Однако главное, что пока никто убедительно не смог доказать, что эти средства эффективнее традиционного лечения. В лучшем случае – равноэффективные. Поэтому тратить на них деньги в надежде на «волшебный эффект» более дорогого и нового препарата, скорее всего, не стоит.

И последнее. Кожные заболевания у детей не стоит лечить комбинированными средствами, обычно содержащими кортикостероид, антибиотик и противогрибковый препарат в разных сочетаниях. Схемы и продолжительность лечения, а также показания у каждого из этих компонентов разные, и следовать им, когда все перемешано в одном тюбике, невозможно. В результате будет или перебор одного, или недобор другого. При необходимости использовать несколько препаратов одновременно все они должны быть в отдельных тюбиках.

Что это

Импетиго (ударение на второе «и»), которое могут называть также стрептодермией, стафилодермией или просто пиодермией, – это бактериальное поражение кожи (стрептококковое, стафилококковое или комбинированное). Импетиго может развиваться на фоне других состояний: простого герпеса, чесотки, атопического дерматита, ветряной оспы и прочих состояний