Федиатрия-2. Как не залечить ребенка - Фёдор Сергеевич Катасонов

того, часто назначают щелочные ингаляции (неэффективны) и ингаляции с гидрокортизоном. Это еще один кортикостероид (то есть противоотечный эффект у него есть), но он даже слабее преднизолона.

Разумеется, ложный круп (неосложненный) не лечится тем же списком бесполезных препаратов, которые перечислены в главе про ОРВИ.

Острый отит

Что это

Слово «отит» означает воспаление уха. Как ни странно, этим термином называют заболевания из трех разных областей медицины.

Наружный отит – воспаление наружного слухового прохода и ушной раковины – это, по сути, кожная инфекция, вызванная бактериями или грибками. В детстве им чаще болеют, начиная со школьного возраста. Лечится он местно, и навредить таким лечением сложно. В этой книжке я подробно останавливаться на нем не буду.

Внутренний отит, он же лабиринтит, – воспаление внутреннего уха (и иногда слухового нерва) – это, по сути, неврологическое состояние, потому что основные симптомы включают тяжелое головокружение, нистагм, тошноту и тиннитус[68], могут быть боль и чувство распирания. У детей встречается очень редко, поэтому здесь я его тоже не рассматриваю.

Средний отит – воспаление среднего уха – это ЛОР-патология, связанная с застоем в барабанной полости уха. Средний отит часто возникает как следствие инфекции (экссудативный отит) или имеет инфекционную природу (вирусный или гнойный острый средний отит).

Таким образом, наружным отитом занимаются ЛОРы и дерматологи, внутренним – ЛОРы, неврологи и отоневрологи, средним – ЛОРы и педиатры. А теперь и мы с вами.

Критерии

Основная характеристика среднего отита – наличие жидкости в барабанной полости. Жидкость в нее чаще всего попадает в результате ОРВИ. По сути – это та же носовая слизь. Снаружи барабанная полость ограничена барабанной перепонкой[69], которая непроницаема. Вход в барабанную полость всего один – из носоглотки туда тянется евстахиева труба. Именно ее мы раскрываем при сглатывании, когда у нас закладывает ухо. Цель этого маневра – открыть барабанную полость и выровнять давление внутри нее и снаружи. Дело в том, что, если давление внутри полости иное, чем снаружи, барабанная перепонка или втянута в полость, или выбухает. В обоих случаях мы можем чувствовать боль и снижение слуха, потому что перепонка натянута и не колеблется как надо.

Проблемы начинаются, когда евстахиева труба не выполняет свою функцию и сообщение с барабанной полостью нарушено. На это могут влиять разные факторы, как анатомическое строение самой трубы, так и выраженный отек носоглотки, гипертрофия аденоидов, хроническое раздражение устья дымом (пассивное курение), кислотой из желудка (гастроэзофагеальный рефлюкс), сосание пустышки, пороки развития черепа и пр. Когда жидкость не может вытечь из полости, она может превратиться в прекрасную среду для развития бактерий.

Таким образом, жидкость в барабанной полости может иметь разную природу. Определяется это в первую очередь при осмотре барабанной перепонки[70].

Если жидкость прозрачная, нередко с видимым уровнем или пузырями, барабанная перепонка практически не выбухает, хотя подвижность ее снижена, нет признаков воспаления (покраснения, отека), а также общих симптомов вроде лихорадки, насморка, увеличения лимфоузлов, то скорее всего у ребенка экссудативный отит. Это обычно бессимптомное (иногда может проявляться ощущением распирания в ухе и умеренным снижением слуха) неинфекционное состояние, которое часто наблюдается после перенесенной респираторной или ушной инфекции. Неинфекционная жидкость в полости уха может присутствовать даже несколько месяцев, это не требует лечения, но требует контроля. В кабинете у ЛОР-врача проводится исследование под названием тимпанометрия – изучение подвижности барабанной перепонки. Его делают через месяц-полтора после диагностики экссудативного отита для определения дальнейшей тактики (см. далее).

Экссудативный отит – не острый, а скорее подострый, то есть у него нет признаков острой инфекции и течет он несколько недель. Однако я пишу о нем, так как его часто обнаруживают на осмотре при обычной ОРВИ, поэтому он требует разграничения с острыми инфекционными отитами. То есть сам по себе диагноз «отит» не означает воспаления, которое надо лечить. Если отит экссудативный, то это не влияет на тактику лечения.

Если барабанная перепонка выбухает, есть признаки воспаления, в том числе боль, присутствует фоновая ОРВИ, но жидкость прозрачная, то скорее всего речь об остром среднем вирусном отите.

Если барабанная перепонка выбухает, сильно болит, гиперемирована (красная) и за ней мутная жидкость, то можно диагностировать острый средний гнойный отит. При гнойном отите часто будет высокая лихорадка, у малышей может быть рвота.

Гнойный отит может осложниться перфорацией – прорывом барабанной перепонки, при котором гной вытекает наружу, а боль, связанная с распиранием перепонки изнутри, резко уходит. Если перфорация возникает не единожды, это уже дает основания подозревать хронический отит и требует внимательной консультации ЛОР-врача.

Острым средним отитом чаще всего страдают дети от 6 месяцев до 2 лет, в связи с чем тактика для этого возраста и для детей постарше различается.

Козелковый симптом (боль при нажатии на козелок ушной раковины), так любимый советскими педиатрами, не служит диагностическим признаком острого отита. Дополнительное обследование при остром отите не требуется, но при неоднократных рецидивах ЛОР-врач может назначить более глубокое обследование, включая проверку слуха.

Цели терапии

При любом среднем отите нашей целью будет отток жидкости из уха, устранение неприятных симптомов (в первую очередь – боли), а в случае гнойного отита – купирование гнойной инфекции.

Что в наших силах

Наши возможности при экссудативном отите ограничены – мы можем только наблюдать, как жидкость уходит, а подвижность барабанной перепонки возвращается в норму. Однако при затягивании процесса и явном влиянии его на слух возможно миниоперативное вмешательство: шунтирование барабанной перепонки (тимпаностома) – установка трубочки, проходящей через искусственное отверстие в барабанной перепонке и позволяющей жидкости оттечь не по евстахиевой трубе, а наружу.

При вирусном отите в наших силах взять себя в руки и дождаться, пока болезнь уйдет сама (чаще всего – вместе с другими симптомами ОРВИ). Лечение возможно только симптоматическое, то есть облегчение страдания. Однако при наличии факторов риска мы можем начать антибактериальное лечение профилактически, поскольку в таких случаях процесс перехода вирусного отита в гнойный весьма вероятен и может случиться всего за несколько часов.

При гнойном отите есть возможность воздействовать на возбудитель антибиотиком.

Риск гнойного отита резко снижается при вакцинации от пневмококка. Также снижает риски вакцинация от гемофильной палочки, гриппа и менингококка.

Как лечат

Острый отит – самопроходящее заболевание. В развитых странах у 80 % детей происходит значительное улучшение в течение 3 дней, еще 10 % выздоравливают в течение 7–8 дней – без антибиотиков. Однако у 10 % детей может наблюдаться отсутствие улучшения или даже ухудшение в течение 2–3 суток от начала болезни: таких детей лучше показать ЛОР-врачу и, чаще всего, дать им антибиотик.

Таким образом, в большинстве случаев наша задача – внимательное наблюдение за ребенком и своевременное обезболивание (ибупрофен или парацетамол в рот). Можно использовать капли в уши с анестетиком (лидокаин)