Федиатрия-2. Как не залечить ребенка - Фёдор Сергеевич Катасонов

Лично я также считаю полезным навыком при диагностике пневмонии перкуссию – простукивание грудной стенки в разных местах. Возникающий звук может говорить о пустотах, уплотнениях или вздутии легких. Сейчас этот навык применяют все реже, больше доверяя не субъективным ощущениям, а чуть менее субъективной визуальной диагностике, но в домашних условиях он может быть полезен, и я бы не списывал его в утиль истории.

Итак, локальное ослабление легочных звуков и локальные хрипы, особенно мелкопузырчатые и крепитирующие – это довольно отличительные черты пневмонии. Именно они должны побудить врача выполнить визуальную диагностику, чтобы уточнить характер поражения. Распространенные и более крупные хрипы чаще говорят о бронхите или бронхиолите, при которых визуальная диагностика не требуется.

Золотой стандарт диагностики пневмонии – это рентгенография грудной клетки в двух проекциях. Чем младше ребенок, тем менее информативен этот метод. Для хорошего снимка надо сделать глубокий вдох, чего трудно добиться от малыша. Поэтому пневмония у малышей часто гипердиагностируется на основании наложения тканей на снимке. Чтобы уменьшить шанс на ошибку, рентгенографию надо делать только при четких клинических указаниях на возможную пневмонию.

В последние годы громоздкий, дорогой и слегка небезопасный рентген все чаще заменяют УЗИ-диагностикой, которая возможна прямо у постели больного. Достоверность этого метода весьма высока, а контролируемый процесс исследования позволяет избежать ошибок, связанных со статичностью картинки на рентгене.

Применяемая в некоторых частных центрах компьютерная томография, хотя и дает более четкую и объемную картинку, при первичной диагностике пневмонии не оправдана, это чистой воды высасывание денег.

Дополнительными исследованиями при пневмонии могут быть ОАК и маркеры воспаления (С-реактивный белок), которые показывают выраженность реакции организма на инфекцию и иногда помогают отличить вирусную пневмонию от бактериальной (в совокупности с другими факторами!). Пульсоксиметрия позволяет определить степень нехватки кислорода и потребность в поддерживающей терапии. Посевы крови или мокроты и серологические исследования[59] позволяют с большей достоверностью определить возбудителя, однако эти анализы занимают время.

Если пневмония уже диагностирована, ключевой момент – определение природы, в первую очередь вирусной или бактериальной. И здесь есть смысл расписать поточнее, потому что от этого напрямую зависит лечение. Надо, однако, понимать, что на 100 % четких критериев нет: медицина – это не точная наука. Достоверно отличить вирусную пневмонию от нетяжелой бактериальной до выделения возбудителя на сегодня нельзя. Кроме того, вирусная пневмония может превратиться в бактериальную: до половины всех пневмоний у детей имеют смешанную вирусно-бактериальную природу. Это значит, что для принятия решения о воздержании от антибиотика при пневмонии от врача требуется смелость. Поэтому для родителей представленная далее табличка – не повод оспаривать рекомендации врача, а повод задавать вопросы. Виды пневмоний, с которыми в домашних условиях встречаются редко (в т. ч. туберкулезная) здесь опускаются.

* Ателектаз – это состояние, при котором происходит спадение участка лёгочной ткани с потерей её объёма и выключением из газообмена. В результате уменьшается площадь газообмена, развивается дыхательная недостаточность. Это не самостоятельное заболевание, а симптом, который может быть вызван различными причинами.

* Чаще всего пневмонию вызывают менингококки групп Y, W-135 и B. Это означает, что для предотвращения пневмонии надо использовать оба вида вакцин от менингококка – как четверную ACWY (ртм Менактра, Нименрикс), так и от группы B (ртм Бексеро, в РФ на 2025 год недоступна). Моновакцины от группы С для профилактики пневмонии практически бесполезны.

Как видите, все эти признаки весьма размыты и иногда пересекаются, поэтому врачи продолжают искать инструмент, который позволил бы достоверно различить эти виды пневмоний, но пока что мы ориентируемся только на эти признаки и на свою профессиональную интуицию.

Ну и последнее в этом разделе – критерии для госпитализации. Это важно для родителей, потому что пневмония – одна из главных страшилок бригад скорой помощи. Причем поводом для поездки в больницу служит не выявленная пневмония, а только подозрение на нее, иногда совершенно необоснованное. Поэтому надо понимать, что даже выявленная пневмония чаще всего – не повод для госпитализации, она прекрасно лечится на дому.

Решение о госпитализации принимается исходя из множества факторов, иногда большую роль играет личное впечатление врача, даже не всегда осознанное. Однако, есть объективные критерии, на которые можно опираться:

– Возраст меньше 6 месяцев.

– Сатурация кислорода (по пульсоксиметру) ниже 92 % в хорошо проветренной комнате. Надо добавить, что пульсоксиметрия в домашних условиях – очень приблизительный метод, поэтому на показания надо опираться, только когда они хорошо соотносятся друг с другом и с общим состоянием. Короче, лучше доверить это врачу и не паниковать из-за цифр.

– Признаки умеренной или выраженной дыхательной недостаточности: частота дыхания больше 70 в минуту у грудничков и больше 50 у детей старше года, усилие при дыхании.

– Обезвоживание, невозможность выпоить или накормить, дать лекарство через рот.

– «Токсический» вид: вялость, слабость, бледность или яркий румянец, высокая температура, ломота, головная боль.

– Сопутствующие состояния, которые усиливают риски (иммунные, сердечно-легочные, нервно-мышечные заболевания, сахарный диабет и пр.).

– Подозрение на аспирацию (попадание в легкие жидкости, например, молочной смеси).

– Подозрение на осложнения (плеврит, пневмоторакс и т. п.).

– Отсутствие возможности ухаживать за ребенком дома.

– Отсутствие успеха или ухудшение на домашнем лечении в течение 48–72 часов.

Если ни одного из этих признаков нет, то необходимость госпитализации остается под большим вопросом.

Цели терапии

Наша задача – помочь организму ребенка в борьбе с возбудителем, создать условия для хорошего выведения мокроты и достаточного обеспечения тканей кислородом и по возможности профилактировать осложнения.

Что в наших силах

Воздействовать на возбудитель при вирусных пневмониях мы не можем (за редкими исключениями: ветряночную, гриппозную пневмонию и ковид можно лечить противовирусными препаратами, но это удел стационара). Поэтому мы обеспечиваем нормальную гидратацию (то есть следим за питьем, температурой и мочевыделением), нормальную оксигенацию (то есть проветриваем комнату и гуляем) и психологическую поддержку, потому что лихорадить и кашлять довольно утомительно.

Когда пневмония вызвана бактерией, мы можем подавить ее антибиотиком. Выбор зависит от подозреваемой причины. Неудача в лечении может быть связана с небактериальной природой пневмонии (антибиотик не нужен), с неверной гипотезой о возбудителе (для атипичных возбудителей нужен другой антибиотик), а также с антибиотикорезистентностью. Поэтому полезно обсудить с врачом, не стоит ли взять кровь или мокроту на посев перед началом лечения.

Как лечат

При подозрении на типичную пневмонию чаще всего назначают амоксициллин (ртм Флемоксин, Моксипен) или амоксициллин-клавуланат (ртм Аугментин, Амоксиклав). Курс лечения 7–10 дней, в зависимости от динамики. Очное наблюдение врача при явном эффекте не требуется, вопрос продления или замены терапии может быть решен по телефону через 48–72 часа после начала лечения.

Если у ребенка аллергия на пенициллины, врач выбирает альтернативное средство, чаще всего из группы цефалоспоринов. Однако надо помнить, что этот