Федиатрия-2. Как не залечить ребенка - Фёдор Сергеевич Катасонов

вид аллергии в куда большей степени мифический, чем реальный. Менее чем у 10 % людей, считающих, что у них есть аллергия на пенициллины, этот диагноз подтверждается при обследовании. У остальных это представление ошибочно, за что ответственны, конечно, врачи: эта идея не приходит в голову пациентов сама. В большинстве случаев за аллергию принимается сыпь, связанная с вирусной инфекцией, которую ошибочно лечат антибиотиком, а также любые другие проявления, которые возникли при лечении пенициллинами. Это важный вопрос, потому что это влияет на риски для жизни. В Великобритании подсчитали, что если у человека есть запись в карте об аллергии на пенициллины, то его риск смерти в течение года после перенесенной инфекции выше, чем в среднем впопуляции[60].

При подозрении на атипичную пневмонию (вероятность которой резко растет у детей старше 5 лет) назначают азитромицин (ртм Сумамед, Азитрокс, Хемомицин) или другие макролиды. Курс лечения азитромицином – 5 дней, остальными препаратами – 7 дней.

Как не надо лечить

Все остальное лечением пневмонии не является. Если нет других показаний, при пневмонии не назначают ингаляции и отхаркивающие препараты.

Ни при каких условиях не надо лечить пневмонию иммуномодуляторами, гомеопатией[61], травами, горчичниками и банками, баней, а также приковывать ребенка к постели.

Кроме того, – хотя это не относится к лечению, – совершенно не нужно по выздоровлении делать повторные снимки грудной клетки. Рентгенологические изменения разрешаются иногда до 6 недель, поэтому стандартный «рентген через 10 дней» не имеет никакого смысла и никак не влияет на лечение.

Ангина

Что это

Ангина (острый тонзиллит) – это воспаление небных миндалин и окружающих тканей. Ангина – бытовой термин, который понимается очень широко и может обозначать как боль в горле по любой причине, так и исключительно стрептококковый тонзиллит. Здесь я употребляю его как полный синоним острого тонзиллита, то есть, подразумеваю острое воспаление миндалин любой этиологии.

Ангина не может возникнуть, пока миндалины не начали развиваться, поэтому ее не бывает до полугода жизни, и она очень редка до 2 лет.

По разным источникам (и в разном возрасте), от 50 до 95 % острых тонзиллитов вызывается вирусами. До 10 % всех ангин связано с инфекционным мононуклеозом – синдромом, возникающим при первом контакте вируса Эпштейна – Барр (реже – цитомегаловируса) с организмом.

Вирусная ангина значительно вероятнее бактериальной до 4–5 лет, а с 5 до 15 лет вероятность бактериальной природы ангины повышается. От 5 до 35 % ангин вызывается бета-гемолитическим стрептококком группы А (БГСА, он же пиогенный стрептококк). Все остальные вызываются другими бактериями, а также грибами рода Candida.

Существует также неинфекционные тонзиллиты (аутовоспалительные, аллергические, травматические), из которых я немного коснусь синдрома Маршалла (PFAPA), часто очень напоминающего стрептококковую ангину.

В основном ангина – самопроходящее заболевание, однако примерно каждый десятый случай может закончиться госпитализацией и потребовать антибиотика.

Критерии

Самые частые жалобы при ангине: боль в горле, затруднение или болезненность при глотании, ощущение инородного тела. У ребенка поднимается лихорадка, отмечаются покраснение и отек стенки глотки и миндалин, на миндалинах может появиться неравномерный налет, белый или желтоватый, увеличиваются лимфоузлы шеи, мышцы шеи могут стать ригидными (сопротивляющимися движению). Может отмечаться затруднение дыхания в виде храпа или апноэ сна (это когда дыхание во сне «замирает» на несколько секунд). Запах изо рта портится, может охрипнуть голос.

Это общие для всех ангин симптомы, но нам важно различать разные виды, потому что у них разные подходы к лечению. Достоверно отличить вирусную и бактериальную ангину клинически невозможно, но мы вполне способны сделать вывод в ту или иную пользу с высокой вероятностью. Какие признаки могут в этом помочь?

Вирусный тонзиллит более вероятен в следующей ситуации:

– возраст до 4–5 лет,

– перед ангиной возникли респираторные симптомы (насморк, кашель и пр.),

– отсутствие выраженного «токсического» вида и гноя на миндалинах,

– симметричный процесс,

– нет фоновых хронических заболеваний,

– не было контактов с больным стрептококковой инфекцией,

– ребенок вакцинирован по возрасту.

Бактериальный тонзиллит более вероятен при таких признаках (могут быть не все):

– возраст старше 5 лет,

– не было предшествующей ОРВИ,

– выраженный «токсический» вид и вообще более выраженные симптомы (боли, нарушения глотания и дыхания),

– обильный налет на миндалинах,

– выраженное увеличение лимфоузлов шеи,

– был контакт с больным стрептококковой инфекцией,

– скарлатиноподобная сыпь (мелкие точки, на ощупь, как наждачная бумага).

Детям до 3 лет не рекомендуется проводить тестирование на стрептококк, за исключением особенных случаев. Детям постарше тест тоже не стоит проводить, если заболевание протекает не очень тяжело и нет явных признаков бактериальной инфекции. До 20 % здоровых детей школьного возраста бессимптомно носят БГСА в носоглотке, а его выявление неминуемо приводит к назначению антибиотика. Таким образом, тестирование детей без явных признаков бактериальной природы ангины (вероятнее острое заражение вирусом + носительство БГСА) может привести к избыточному назначению антибиотика.

Если же симптомы выражены и есть веское подозрение на бактериальную ангину, проводится экспресс-тест на стрептококк[62], а если он отрицательный – берется мазок из глотки. Антибактериальная терапия эффективна, даже если начать больше чем через неделю от начала болезни, поэтому при любых сомнениях есть возможность безопасно подождать результатов анализа. Кроме того, в определении бактериальной природы могут помочь выраженные изменения в общем анализе крови и повышение воспалительных маркеров (С-РБ). Ограниченная достоверность этих различий описана в предыдущей главе.

Анализ на антитела к стрептококку (антистрептолизин О) совершенно не информативен в диагностике ангины.

Специфические вирусные ангины

– Ангина также может быть частью синдрома, который называется инфекционный мононуклеоз. Помимо ангины и лихорадки при нем отмечается системное (не только на шее) увеличение лимфоузлов, увеличение печени и селезенки (ощущение тяжести слева или справа под диафрагмой, как когда после бега «колет живот»), выраженная слабость, а также повышение лимфоцитов в анализе крови (хотя это очень ненадежный признак). В таком случае проводится серологическое исследование (анализы на антитела к вирусу Эпштейна – Барр и цитомегаловирусу), до результатов которого антибиотик также не назначается. Инфекционный мононуклеоз не лечится антибиотиками, поэтому положительный результат анализов снимает этот вопрос.

– Пузырьковая сыпь около рта, на руках и ногах, а также на небе и миндалинах (герпангина) довольно хорошо распознаются клинически и означают энтеровирусную инфекцию (например, Коксаки).

– Наличие изменений кожи, напоминающих обморожение, на руках и ногах в сочетании с ангиной позволяет заподозрить коронавирусную природу (ковид).

Специфические бактериальные ангины

– Наличие плохо отделяемой пленки в глотке у непривитого ребенка может указывать на дифтерию. К сожалению, это заболевание не исчезло и все еще встречается, хотя и редко. В России нет медицинской статистики, но по данным ВОЗ в 2022 году заболеваемость в благополучном Европейском регионе (куда включены Россия и Украина) рванула вверх, по сравнению со средним числом за предыдущие годы – почти в 10 раз.

– Зарубежные руководства рекомендуют, если есть хотя бы какое-то подозрение на сексуализированное насилие по отношению к ребенку, не забывать о возможности гонорейной ангины. Надеюсь, что