Федиатрия-2. Как не залечить ребенка - Фёдор Сергеевич Катасонов

к обезвоживанию, поэтому активно предлагаем питье. Не насилуем ребенка едой: если питье – это лекарство, и мы должны следить за выпитым, то еда при болезни вообще не обязательна и ребенок может ничего не есть пару дней. Если же аппетит есть, то ребенок ест по собственному запросу и не больше, чем захочет. Улучшение аппетита обычно служит признаком выздоровления.

Кроме того, для выздоровления важен климат, в первую очередь – влажность воздуха и температура. В сухом жарком помещении ребенок будет выздоравливать труднее, а симптомы и обезвоживание могут усугубляться.

Самые частые симптомы – насморк, кашель, боль и высокая температура.

Насморк уменьшается за счет промывания носа солевым (физиологическим) раствором. Я не рекомендую отсасывать слизь малышам, если она не мешает спать или есть. Старших детей надо учить сморкаться[44]. Сосудосуживающие капли используются крайне редко, по нужде, и не дольше 3 дней. Самостоятельно назначать ребенку такие препараты не рекомендуется. А старый, но еще присутствующий на рынке нафазолин (ртм Нафтизин, Санорин) вообщеопасен[45].

Кашель сам по себе редко требует лечения. Если мы понимаем, что причина кашля – ОРВИ, то такой кашель оставляем в покое и ждем, пока он сам пройдет. Отхаркивающие средства (муколитики) не применяются до 4 лет минимум (да и для детей более старшего возраста нежелательны). Их применение может чрезмерно стимулировать кашель, поэтому, если они были назначены, важно вовремя остановиться. Противокашлевые также не рекомендуются (кроме как при коклюше и плеврите). Детям постарше можно предлагать различные сосалки (лучше без сахара). «Лекарственный» состав сосалок значения не имеет, их основной эффект обеспечивается закрытым ртом, слюнотечением и глотанием, очищающим ротоглотку от слизи.

Кроме того, зарубежные руководства рекомендуют детям старше года для успокоения кашля использовать мед или другой сладкий вязкий сироп. Это хорошая и довольно безопасная рекомендация, хотя совсем свежий обзор на эту тему не позволяет утверждать пользу медауверенно[46].

Ингаляции при ОРВИ не показаны. Если ребенку помогают ингаляции с водой, значит в доме не налажен климат. При нормальной влажности такие ингаляции неэффективны и не рекомендуются.

Боль в горле проходит сама собой. Противовоспалительные и анестезирующие спреи в горло могут применяться, если от них ребенок получает положительный эффект, но в общем случае не рекомендуются. Ни в коем случае не надо применять спреи другого назначения (антибактериальные или антисептические, гомеопатические и иммуномодулирующие), потому что пользы от них нет вообще, а у детей они обычно вызывают отторжение. Детям постарше (лет с четырех) можно сосать леденцы с обезболивающим эффектом, а после шести – полоскать горло раствором кетопрофена, популярным в стоматологии (ртм ОКИ). При очень сильной боли в горле, в том числе при затруднении глотания, применяются системные средства – ибупрофен и парацетамол.

Головная боль, ломота в костях и суставах и лихорадка также купируются системными препаратами. Решение о применении ибупрофена или парацетамола принимают, исходя из самочувствия, а не показаний термометра. Если ребенку плохо, можно снижать любую температуру, и даже если лихорадки нет, а есть головная боль, этого уже достаточно, чтобы дать лекарство. Если же у ребенка 38,5°, но он активен и, особенно, сопротивляется лечению, то давать препарат не надо.

В суспензиях ибупрофен назначается разово из расчета 10 мг/кг тела ребенка, парацетамол – 15 мг/кг. С веса 20 кг можно принимать таблетки, если ребенок способен их выпить. Лекарства даются с интервалом в 4 часа между одинаковыми препаратами и хотя бы 2 часа – между разными. С 12 лет к арсеналу добавляется нимесулид.

Ацетилсалициловую кислоту (ртм Аспирин) для жаропонижения запрещено использовать до 15 лет. Метамизол натрия (ртм Анальгин, Баралгин, Брал) запрещен у детей в развитых странах, но в бСССР используется в стационарах и на скорой помощи очень широко. Уверен, что сейчас, когда в доступе два безопасных и достаточных препарата, нет необходимости использовать потенциально опасный. В редком случае (даже трудно такое представить, но все же), если бы мне очень понадобилось снизить температуру при неэффективности ибупрофена и парацетамола, я бы скорее использовал гормональный противовоспалительный препарат (преднизолон или дексаметазон), чем метамизол. Но в амбулаторной практике такой потребности не бывает.

Кроме того, не забывайте, что маленькие дети легко снижают температуру физически. Их можно раздеть, обвесить мокрой тканью кроватку, обернуть мокрым полотенцем голову, обтереть их водой комнатной температуры или даже поставить под прохладный душ – при условии, что они на эту экзекуцию согласны. В целом дети лучше переносят лихорадку, чем взрослые, поэтому чаще всего лучше раздеть и оставить их в покое, чем мучить спа-процедурами.

На этом лечение ОРВИ заканчивается. То есть в норме врач назначает примерно один препарат – жаропонижающий, и то не по схеме, а по потребности. Все остальное, что можно прочитать в пространных назначениях врачей, – излишняя медикализация банальной самопроходящей проблемы.

При гриппе мы можем немногим больше, чем при обычной ОРВИ. Существуют четыре препарата со сложными названиями (ртм Тамифлю и аналоги, Реленза, Рапиваб, Ксофлюза)[47], эффективность которых, кроме последнего, видимо, нулевая. Основное отличие гриппа от других ОРВИ для врача – возможность вакцинации. Вакцина, впрочем, малоэффективна и показана в основном младенцам, беременным и пожилым – тем, для кого грипп может стать смертельным. Сейчас в разработке эффективная вакцина от гриппа, которую надо будет делать однажды, а не каждый сезон, но пройдут годы, прежде чем она доберется до широкой публики.

Ковид в домашних условиях лечится так же, как другие ОРВИ. Потребность в новых препаратах может возникнуть только в случае госпитализации. Никаких «противокоронавирусных» препаратов своим детям в домашних условиях нельзя давать категорически.

Как не надо лечить

Проще всего выкидывать из поликлинического арсенала целые группы средств:

– Антибиотики – нет точки применения (на вирусы не действуют). В том числе не применяются местные антибиотики в нос или уши (фузафунгин, фрамицетин и пр.).

– Муколитики (амброксол, ацетилцистеин и пр.) – дети отлично справляются с откашливанием сами, муколитики могут привести к избыточной продукции мокроты.

– Противокашлевые (кодеин, декстрометорфан, бутамират, преноксдиазин) – блокировать кашлевой рефлекс означает своими руками устроить застой в дыхательных путях, в котором так приятно размножаться бактериям.

– Бронхолитики (сальбутамол, фенотерол и пр.) – нет точки применения. Бронхолитики применяются для снятия спазма в бронхах – при обструктивном бронхите или бронхиальной астме. В общем случае при ОРВИ спазм в бронхах не возникает.

– Гомеопатические средства – гомеопатия не относится к области медицины, это эзотерическая псевдонаука. Собственного эффекта у нее нет.

– «Иммуномодуляторы» (умифеновир, тилорон, азоксимер, кагоцел, лизаты бактерий) – что делают эти таблетки, никто толком не знает, но точно ничего хорошего. Играть с иммунной системой с завязанными глазами – так себе идея, доказанной эффективности у этих препаратов нет.

– Противовирусные – эффективных средств против вирусов, вызывающих ОРВИ, на рынке не существует.

– Антигистаминные – если нет дополнительных проявлений