Федиатрия-2. Как не залечить ребенка - Фёдор Сергеевич Катасонов

ИМС, врач должен взять общий анализ мочи и посев мочи – причем до назначения любых антибактериальных препаратов. Тут начинается самое сложное, потому что ни один метод сбора мочи, кроме надлобковой пункции, которую в бСССР не практикуют, не гарантирует достаточно достоверного анализа. Образцы мочи, собранные в мочесборник, из струи, без тщательного подмывания, а тем более из горшка – увы, малонадежны. В первую очередь ценны их отрицательные результаты – они говорят об отсутствии ИМС. А положительные могут говорить о загрязнении или о бессимптомном выделении бактерий или лейкоцитов с мочой.

В качестве борьбы с этим мы делаем поправку на метод сбора. Диагностический уровень бактерий при посеве из мочесборника на два порядка выше, чем при посеве из пункции. Это значит, что одно и то же количество бактерий в бланке результата может говорить как об инфекции, так и об ее отсутствии, в зависимости от метода сбора.

Если ИМС случается в совсем раннем возрасте или повторяется, то проводится дополнительная диагностика, в первую очередь УЗИ. Делается это не для подтверждения диагноза ИМС, поскольку инфекция на УЗИ достоверно не видна (в отличие от того, что часто пишут УЗ-диагносты). Так мы ищем причину ранней или повторной инфекции. И если появляется подозрение на аномалию, рефлюкс или другие проблемы, то мы углубляем обследование и уже имеем дело со структурной причиной инфекции. Если мы ничего не находим, то считаем, что инфекция произошла из-за случайного заноса, и что, вылечив ее, мы можем рассчитывать на полное и бесследное выздоровление.

Особняком стоят нижние мочевые инфекции у детей постарше, протекающие без повышения температуры и ухудшения общего самочувствия. Единственными жалобами могут быть дизурические симптомы, то есть признаки нарушения мочеиспускания. Это легкое недержание, прерывистая струя, частые позывы пописать (иногда продуктивные, иногда нет), затруднение мочеиспускания и жжение во время или после процесса. Похожие симптомы могут возникать из-за инфекции половых органов (баланопостита у мальчиков и вульвовагинита у девочек), поэтому важно убедиться, что они не воспалены (нет красноты, отека, болезненности, отделяемого). Кроме того, эти симптомы часто возникают вследствие так называемого химического/механического цистита/уретрита, который возникает из-за химического раздражения мылом, мастурбации и даже передавливания мочевого пузыря резинкой от штанов.

В редких случаях цистит сопровождается кровью в моче. Кровь в моче, стуле или рвотных массах – это всегда повод обратиться к врачу. Диагноз цистита ставится клинически, но чтобы убедиться, что он бактериальный и требует лечения, берут те же анализы, что и при подозрении на пиелонефрит. Выраженная бактериурия и кровяные клетки в моче будут говорить в пользу инфекции. Посев берется только при выраженной симптоматике (лихорадка, слабость), при наличии подлежащих заболеваний, при повторных инфекциях или при обнаружении бактериурии в общем анализе мочи или на тест-полосках.

Цели терапии

Поскольку подавляющее большинство ИМС бактериальные, наша цель – подавить бактерию.

Кроме того, важно профилактировать застой в мочевой системе, поэтому нужно лечить все состояния, которые ему благоприятствуют, и пить много жидкости.

Разумеется, если ребенку плохо, наша задача – обеспечить ему максимальный комфорт.

Ну и наконец, лечение позволяет снизить риск осложнений, в частности, необратимого рубцевания почечной ткани.

Что в наших силах

Возбудители ИМС хорошо изучены, и мы знаем, какими антибиотиками их подавлять.

Мы можем помогать ребенку легче прожить этот период: снижать температуру, обезболивать по необходимости, укрыть лаской и вниманием. Если есть задержка мочеиспускания из-за самой инфекции или из-за страха, дошкольникам хорошо помогает высаживание в теплую ванную, где мочиться легче и безболезненнее.

При наличии повышающих риск инфекции факторов (аномалии мочевой системы, запор и пр.) крайне важно заниматься этими проблемами.

Как лечат

Антибиотиками выбора при ИМС служит группа цефалоспоринов. Они делятся на разные поколения (I–V) с разным спектром, а также на пероральные и внутривенные (внутримышечные антибиотики не должны использоваться в педиатрии, это жестокое обращение с ребенком).

Большинство случаев ИМС лечится пероральными антибиотиками, чаще всего назначают цефалоспорины второго-третьего поколений (цефуроксим, цефиксим, цефподоксим и пр.). Иногда нетяжелые ИМС могут лечить ко-тримоксазолом или даже амоксициллин-клавуланатом, но такая терапия чуть менее надежна из-за возможной резистентности.

Острый цистит лечат теми же антибиотиками, а также для лечения может применяться нитрофурантоин (ртм Фурадонин).

Как не надо лечить

ИМС трудно лечить неправильно: в народной медицине куда меньше средств от мочевой инфекции, потому что она не такая явная, как сопли или понос. Однако и здесь можно встретить рекомендации травяных препаратов (в основном это диуретики, то есть мочегонные). В постсоветской педиатрии из них особенно популярны капли из золототысячника, розмарина и любистока (ртм Канефрон). Эти капли любят назначать как во время болезни, так и после выздоровления. Так же поступают с фуразидином (ртм Фурагин, Фурамаг). Ни в каких доказательных протоколах этих практик нет, и лечения после выздоровления не требуется.

Но самое главное – не надо лечить ИМС, которой нет. Для этого важно не лечить однократный анализ мочи, а комплексно оценивать вероятность такой инфекции, чтобы не давать детям лишних антибиотиков.

Глава 13. Острый конъюнктивит

Что это

Острый конъюнктивит – инфекция конъюнктивы, прозрачной наружной оболочки глаза. Это топический диагноз – то есть мы знаем, какой орган поражен. Но причины могут быть разные, поэтому в диагнозе после слова «острый» нужно указывать: бактериальный, вирусный или аллергический. Бывают и другие, но это редкость и без офтальмолога их лечить не стоит.

Критерии

Диагноз ставится клинически – лабораторные исследования не нужны.

Общими для всех конъюнктивитов симптомами будут покраснение (гиперемия) конъюнктивы – это видно, потому что обычно она прозрачная и не скрывает белые склеры (одна из внутренних оболочек глаза), а при гиперемии конъюнктивы склеры будут выглядеть розовыми или даже красными. Кроме того, склеры могут быть инъецированы – этим словом обозначается появление тонких красных прожилок (расширенных сосудиков). Вы вполне могли видеть инъецированные склеры в зеркале после бессонной ночи с коликами или прорезыванием зубов. Или вечером после длительного скроллинга в телефоне.

Кроме этого, могут быть слезотечение, светобоязнь, ощущение инородного тела в глазу. Утром глаз ребенка «запечатан» – не открывается из-за залепившей веки корочки. Но дальше начинаются расхождения.

Если корочка желтая, зеленая или коричневая, обильная, и после смывания утром у ребенка весь день продолжается истечение гноя из глаза, если поражен один глаз, а второй присоединяется через пару дней (хотя бывает, что оба сразу, а бывает, что процесс остается односторонним), если нет зуда и других симптомов, то это вероятнее всего конъюнктивит бактериальный.

Если корочка белая или прозрачная и возникает только после сна, поражены сразу оба глаза (хотя бывает и односторонний), веки и конъюнктива отечны, выраженное покраснение склер, из глаз течет слеза со слизью, а зуда нет – вероятнее всего, конъюнктивит вирусный. Вирусный конъюнктивит чаще всего вызывается аденовирусами – теми же, что вызывают ОРВИ, – поэтому отличительным признаком вирусного