Психиатрическая пропедевтика - Владимир Давыдович Менделевич

прямо противоположной точки зрения. Вследствие этого один и тот же поступок может оцениваться и как безнравственный, и как высоконравственный. Например, долгие годы доминирования в отечественной медицине ортодоксальной психиатрии обусловливали приписывание морально высоких категорий поведению врача при изоляции пациентов-диссидентов от общества за «антиобщественную деятельность». Этическое обоснование строилось на выборе «добродетели» для него (и за него). Психиатр был убежден, что морально оправданно помещение такого пациента за стены психиатрической больницы, а не за тюремную решетку. Ведь, по логике врача, «больница лучше тюрьмы». Но, заметим, пациента о добродетельной стороне того или иного действия врача никто не спрашивал. Подразумевалось, что это очевидно и что пациент должен быть благодарен врачу за подобные действия, когда тот «рискует ради справедливости». В других случаях при доминировании ортодоксальной психиатрии врач считает нравственным поступком гипердиагностику (в качестве перестраховки) — к примеру, если человек высказывает суицидальные мысли, то добром для «него же самого» будет нахождение (пусть временное) в стенах психиатрической лечебницы, а злом — оставление его наедине с собственными мыслями и риск суицидального поведения.

В современной отечественной наркологии обсуждается вопрос о необходимости и целесообразности принудительной терапии больных наркоманией и алкоголизмом в стенах лечебно-профилактических учреждений — так называемых лечебно-трудовых профилакториев (ЛТП). Обоснование необходимости внедрения ЛТП, предлагаемое их сторонниками, базируется на представлении о том, что врач-психиатр (нарколог) не может оставаться в стороне от проблем семьи наркозависимого. Считается, что лечебно-трудовые профилактории способны обеспечивать пациента необходимым лечением и полноценным питанием, а также позволяют на несколько лет физически изолировать больного наркоманией и алкоголизмом от возможности потребления наркотиков и алкоголя, а семью и общество — от наркомана. Как видно из приведенной точки зрения, упор в обосновании необходимости ЛТП делается на том бесспорном факте, что больной наркоманией своим поведением оказывает разрушающее действие на членов собственной семьи, проживающих с ним рядом. Контраргументом приведенной точки зрения является позиция, что медицинский работник в своей профессиональной деятельности в первую очередь должен руководствоваться тем, что своей профессией он призван оказывать помощь не государству, не обществу, а пациенту. Несомненно, его гражданская позиция важна. Но она не может быть инверсной, и в ее рамках права окружающих здоровых не могут перекрывать ценность охраны здоровья и благополучия больного.

Феноменологическаяпсихиатрия собственные этические приоритеты расставляет исходя из представления о доминировании прав личности над правами государства, общества.

В области психиатрии и наркологии наиболее спорными в отношении нравственной оценки и потому актуальными остаются такие процессы и процедуры, как конфиденциальность, эвтаназия, компетентность, патернализм, оказание помощи шоковыми методами терапии и некоторые другие.

Конфиденциальность

Вопрос о нравственной оценке конфиденциальности (разглашении врачебной тайны — интимных сведений, которые стали известны медицинским работникам в процессе обследования и терапии пациента) до настоящего времени остается одним из наиболее важных в области психиатрической этики. Ведь конфиденциальность в традиционном понимании подразумевает неразглашение сведений о больном, сохранение тайны болезни практически во всех без исключения случаях. Иначе, если не будет гарантирована конфиденциальность, т. е. будут нарушены основополагающие этические принципы, к психиатрам добровольно не станут обращаться или при вынужденном обращении больные будут скрывать от них важные для диагностики и лечения сведения.

Проблема заключается в том, что психически больной в связи со своим заболеванием может представлять общественную опасность и пытаться совершить преступление против близких родственников, знакомых, врачей или общества в целом, а врач психиатрического учреждения может быть ограничен рамками врачебной тайны для того, чтобы предотвратить преступление. Раньше подобная проблема решалась в пользу общества и «душевно здорового большинства», т. е. добродетелью однозначно считалась помощь обществу в ущерб личности. В учебниках, по которым продолжают учиться будущие медики, написано: «В условиях советского государства общественные интересы народа настолько актуальны, что запрещение врачу раскрывать секреты, почерпнутые из общения с больным, принесло бы вред общему делу». При этом общественные интересы незаслуженно расширялись.

Сегодня ситуации, при которых допустимо нарушать принцип конфиденциальности, законодательно ограничены случаями непосредственной опасности, связанной с психопатологическими расстройствами больного, для окружающих. Однако за рамками закона остаются многие ситуации, не носящие характер непосредственной социальной опасности. К примеру, ситуация с сообщением без согласия больного его родственникам диагноза заболевания. Что признать этически оправданным, «добродетельным» — сообщение жене о шизофрении, распознанной у ее мужа, или сокрытие этого факта? По отношению к кому врач должен быть милосердным: к больному мужу, который не хотел бы потерять семью вследствие возможной реакции жены на диагноз, или к жене, которая, зная об истинном диагнозе болезни мужа, могла бы по-другому построить жизнь? Каждый врач решает эту задачу в настоящее время индивидуально, на основании собственных представлений о благе и вреде. Думается, что этот этический ребус должен всегда решаться в пользу больного, поэтому сообщение близким родственникам диагноза его заболевания должно основываться только на доброй воле пациента.

В практике могут встречаться еще более трудные в этическом отношении ситуации. Предположим, что к психиатру обращаются родители, усыновившие ребенка и через пять лет после усыновления отмечающие у него психические отклонения. Что считать этически правильным поступком: сообщение им о наличии, к примеру, врож­денного и терапевтически резистентного умственного дефекта у ребенка и тем самым невольное подталкивание к возврату ребенка в детский дом или же занятие позиции защиты ребенка и умолчания об истинном диагнозе заболевания?

Не менее психологически и этически сложными оказываются случаи, при которых сам пациент требует дать ему полную информацию о его психической болезни. Этически оправданным можно считать информирование пациента, но только в такой форме, которая не приведет к ухудшению его психического состояния или суициду.

Одной из наиболее острых, дискуссионных и общественно значимых сторон конфиденциальности при психических заболеваниях являются ситуации, когда психически больным является лицо, занимающееся политикой, претендующее или занимающее один из важных государственных постов. Вопрос стоит так: «Ввести ли в законодательство необходимость психического освидетельствования государственных деятелей или оставить решение этого вопроса на этическом уровне?» Поскольку данный вопрос актуален и, видимо, будет актуален многие годы, позволим себе проанализировать сложившуюся ситуацию.

В научных кругах обсуждение этого вопроса переместилось из сферы гуманистики и этики в плоскость целесообразности. «Допустим, депутат или лицо, претендующее на пост президента страны, болен шизофренией или психопатией, разве правильным было бы скрывать этот факт от его избирателей?» — вопрошают многие, требуя отменить принцип конфиденциальности в виде исключения для политических деятелей. В связи с этим возникает масса вопросов. Допустим, что принцип «исключение из правил» будет принят. В таком случае кого будет необходимо включить в список лиц, диагноз болезни которых врач обязан будет разгласить? Только ли президента или еще вице-президента, председателей палат Федерального собрания, а может быть, и депутатов Государственной думы или глав администраций районов, а также всех претендентов на